一、事故模型
圖11—5是大量事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程和現(xiàn)場(chǎng)的事故模型。圖中明確顯示出事故的結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)間的關(guān)系,能從總體上說(shuō)明事故的相關(guān)概念。
從圖中可以看出,在生產(chǎn)或作業(yè)過(guò)程中,因一次激發(fā),使事故隱患在事故原點(diǎn)處轉(zhuǎn)化為事故。事故原點(diǎn)一定存在于事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程之中,其左端是事故發(fā)生前的生產(chǎn)或作業(yè)情況,即事故隱患形成過(guò)程和狀態(tài);右端是事故發(fā)展過(guò)程。如事故大而復(fù)雜,可能向兩端延伸,事故前的情況和事故發(fā)展過(guò)程,有時(shí)會(huì)超出發(fā)生事故的生產(chǎn)或作業(yè)范圍,事故損失區(qū)隨之?dāng)U大。生產(chǎn)或作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的事故第一次激發(fā)條件一般容易找到。但是例外的情況就容易被忽略,有時(shí)還搞錯(cuò)。如某油庫(kù)與工廠共用鐵路專用線,由于工廠電焊將地線接到鐵軌上,引起卸油中鐵路油罐車(chē)著火。這起事故著火點(diǎn)在油罐口,但激發(fā)條件則在油庫(kù)以外的工廠。
一般來(lái)說(shuō),一次事故都存在于生產(chǎn)或作業(yè)過(guò)程之中,其損失和嚴(yán)重程度都不太大。而由一次事故造成的二次激發(fā)所引發(fā)的二次事故,就可能擴(kuò)大到生產(chǎn)或作業(yè)區(qū)域之外,造成嚴(yán)重的損失。
事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程對(duì)空間作用的積累,形成事故現(xiàn)場(chǎng)。其涉及范圍大小隨事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及第一次激發(fā)條件的變化而變化。有了事故模型概念。在事故調(diào)查中就能做到心中有數(shù),盡快查清事故。
二、事故分析的主要內(nèi)容與步驟
(一)事故分析的內(nèi)容
1.分析事故原因,包括確定事故直接原因和間接原因。
2.分析事故性質(zhì),確定是責(zé)任事故或是非責(zé)任事故。
3.分析事故責(zé)任,確定事故直接責(zé)任者、間接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。
4.分析應(yīng)采取的防范措施,提出整改建議。
(二)事故分析的步驟
1.匯集資料。把事故現(xiàn)場(chǎng)勘察記錄、事故前勞動(dòng)生產(chǎn)情況調(diào)查和對(duì)當(dāng)事人、目擊者的詢問(wèn),以及有關(guān)照片、圖紙、資料、規(guī)章制度、生產(chǎn)記錄等等,分門(mén)別類匯集起來(lái),供進(jìn)一步分析使用。
2.個(gè)別分析。在綜合閱讀資料的基礎(chǔ)上,采用比較、印證、綜合、假設(shè)、推理等手段,找出重點(diǎn)人證、物證資料進(jìn)行個(gè)別分析。
3.綜合分析。在上面工作的基礎(chǔ)上,通過(guò)討論,采用“排除法”或其他方法,綜合能共同證明某一問(wèn)題的材料,從而判斷事故的直接原因。
4.驗(yàn)證分析。采用“事故樹(shù)”分析方法進(jìn)一步驗(yàn)證事故原因的準(zhǔn)確性和可靠性。
三、事故分析的方琺
對(duì)于一起具體事故的原因分析,可根據(jù)事故的復(fù)雜程度采用不同的方法進(jìn)行。對(duì)比較簡(jiǎn)單的直觀事故,如明火引起火災(zāi)、撞擊摩擦引起爆炸等,可根據(jù)事故原因直接查證它的技術(shù)原因和管理缺陷。對(duì)于有多個(gè)起火點(diǎn)或爆炸點(diǎn)的事故,要首先確定事故原點(diǎn),接著找出事故原點(diǎn)的激發(fā)條件,然后分析事故直接原因,最后分析事故擴(kuò)大的原因。對(duì)于更復(fù)雜的事故,可采用危險(xiǎn)因素窮舉法或“事故樹(shù)”分析法。前者根據(jù)事故調(diào)查情況和專業(yè)技術(shù)知識(shí)列出因果圖,務(wù)求窮盡事故的危險(xiǎn)因素,再結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故前后情況調(diào)查,以及模擬試驗(yàn)情況進(jìn)行分析比較,將與事故無(wú)關(guān)的因素逐個(gè)排除,最后無(wú)法排除者,就是事故原因。后者根據(jù)危險(xiǎn)因素和管理缺陷,逐層分析,繪出事故樹(shù)圖,層層分析即可找到事故原因。???
(一)因果圖分析法
因果圖也叫樹(shù)枝圖、魚(yú)刺圖、特性因素圖,因劃出的圖形是魚(yú)刺狀而得名。由于發(fā)生事故的原因往往是多方面的,而且主要原因、次要原因互相交織、互相影響,若不按大、中、小和主要、次要等順序逐個(gè)分析,而是眉毛胡子一把抓,就不能理出頭緒,很難找到事故確切的真正原因。因此,采用因果圖列舉各種危險(xiǎn)因素,并分析其對(duì)事故的影響,是查找事故原因的有效方法。因果分析圖簡(jiǎn)單實(shí)用,用于已發(fā)生事故的原因分析。其特點(diǎn)是系統(tǒng)化、條理化,因果關(guān)系層次分明。
1.因果分析圖的繪制
把事故有關(guān)人員組織起來(lái),使每個(gè)人都充分發(fā)表自己對(duì)事故的看法,然后把各種意見(jiàn)按照相互關(guān)系加以歸納,用圖11—6形式表示出。通常事故的發(fā)生可歸納為人、原料、設(shè)備、方法、計(jì)劃、環(huán)境等六類因素。將各因素由大到小,從粗到細(xì),由表及里,一層一層地尋找原因。再?gòu)倪@些大大小小的原因中,分析確定主要原因。然后采取具有針對(duì)性的有效防范措施,防止事故的發(fā)生。