2．事故樹編制過程。采用的是從結(jié)果找原因的逆過程分析方法。先確定頂上事件以后，將其扼要地記在矩形框內(nèi)，在它的下面并列寫出造成頂上事件的所有直接原因事件。尋找直接原因事件時，通常從三個方面考慮，即機械設備故障或損壞、人為的差錯(操作、管理、指揮)、環(huán)境不良因素。然后用邏輯門連接上下層事件，即輸出輸入事件。若下層事件必須全部發(fā)生頂上事件發(fā)生時，用與門連接；若下層事件中任何一個發(fā)生，則頂上事件發(fā)生時，用或門連接。門的連接問題涉及各事件間的邏輯關系，它的正確與否直接影響著以后的定性分析和定量分析，所以必須認真對待。

　　第二層各事件的所有直接原因?qū)懺趯录旅?，即第三層。用適當?shù)倪壿嬮T把二、三層事件連接起來。如此層層向下，直至最基本事件，或各根據(jù)需要分析到必要事件為止，這樣就構(gòu)成了一棵完整的事故樹圖。

　　3．舉例分析。以某油庫地下泵房爆炸為例運用事故樹圖分析。地下泵房爆炸發(fā)生于1977年8月17日。地下泵房3號汽油泵，因機械密封漏油于16日拆開檢修，用油盆接裝油泵內(nèi)殘油。下班時檢修作業(yè)未完成，盛裝汽油的油盆放在泵軸下。第二天上班后，電工到配電室送電通風。送電啟動風機時即發(fā)生爆炸，造成泵房內(nèi)通風管、木門炸毀，配電室電器輕微燒損(仍可使用)。水門碎片沿地下泵房出入巷道拐了兩道彎飛出，落于距離巷道口30m以遠的地方；進風口水泥蓋板掀翻5m以外，風機人口處帆布柔性接頭的壓緊法蘭拉脫。

　　該爆炸事故頂上事件是地下泵房爆炸，其直接原因是可燃物、空氣、點火源三要素相遇引起爆炸。地下泵房爆炸的事故樹見圖11—8。

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　　(1)點火源可能有明火和火花兩種。明火如吸煙、修焊等；火花如電氣、靜電、雷擊、碰撞等。但這些都是規(guī)程、制度、工藝嚴加控制的因素。

　　(2)在油庫“收儲發(fā)”場所都有油品，也有油氣散發(fā)。但對于油泵來說，因油品在密閉工藝系統(tǒng)中輸送，只有在設備故障或檢修時可能發(fā)生油品失控，油氣散發(fā)。這次地下泵房爆炸就是因汽油泵檢修，油盆內(nèi)汽油蒸發(fā)形成爆炸性油氣混合氣體，充滿地下泵房、風機室所致。

　　(3)基本因素在圖10—8中有18個。導致頂上事件發(fā)生的這些基本因素的組合叫割集，而最小組合叫最小割集。事故樹的最小割集指出了事故發(fā)生的途徑。利用布爾代數(shù)計算，導致頂上事故可能發(fā)生的割集數(shù)為66組。即：

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　　根據(jù)爆炸事故現(xiàn)場遺留的痕跡分析，爆炸原點在風機室，當時無人，排除明火引爆的可能，即X1、X2可排除；經(jīng)爆炸后檢查，電氣設備防爆等級和安裝，符合場所爆炸要求，可剔除X3、X4；泵房導靜電接地、跨接完好，且無輸油作業(yè)，也無人，即X7、X10、Xll不存在；天晴無云不會有雷電，不存在X5、X6，點火源僅剩下碰撞產(chǎn)生火花，即Z8、JQ。而爆炸后檢查設備連接可靠，無銹蝕和滲漏，燃燒物只能是盛裝汽油的油盆和拆檢油泵殘油蒸發(fā)，即X12、X13。這樣最小割集只有{X8?X12?X18}、? {X8?X13?X18}、? {X9?X12?X18}、? {X9?X13?X18}4組，實際上只要找出X8、X9，原因就可查清。經(jīng)在風機室查證，事故原點是拉脫的風管帆布柔性連接的壓緊法蘭與風機螺栓碰撞，產(chǎn)生火花引爆可燃混合氣體。事故原點在壓緊法蘭與風機螺栓碰撞處。

　　(4)通過上述事故分析，油庫引起著火爆炸事故的因素較多，各因素又交織在一起，用常規(guī)分析方法，容易陷入就事論事，只能找出個別、孤立的原因，深層的原因及其相互關系很難揭示清楚，就難以制訂全面的預防對策。事故樹圖分析的優(yōu)點，在于能深刻揭露引起事故的大量的、復雜的、交織在一起的原因及其因果關系和相互影響。由頂上事件開始，經(jīng)中間事件，層層深人，追根求源，直到找到引起事故的初始原因。然后根據(jù)基本事件間的邏輯關系，運用數(shù)學模型，進行定性、定量分析，為預防事故提供可靠的依據(jù)。從而減少安全工作中的盲目性，增加了主動性，有效地避免同類事故重演。

　　(三)事故的數(shù)理分析

　　數(shù)理統(tǒng)計方法的基本思想是通過研究局部推斷或判斷整體，通過分析大量的偶然現(xiàn)象，掌握出現(xiàn)問題的一般規(guī)律。如油庫事故的發(fā)生是偶然的，但對油庫大量的偶然事故進行綜合分析就可找出某種必然的規(guī)律。事故的數(shù)理分析就是尋找發(fā)生事故的規(guī)律，研究制訂防患對策。用數(shù)理統(tǒng)計方法分析事故的常用排列圖(條形圖與曲線圖結(jié)合)和控制圖。