2.繪制因果圖的注意事項(xiàng)
(1)畫(huà)因果分析圖時(shí),特別要注意實(shí)事求是,尊重客觀事實(shí),要防止只停留在羅列許多表面現(xiàn)象,而不深入分析“大、中、小”原因的關(guān)系上。
(2)找出各種原因有的可能是防止事故采取的措施,防止事故的措施不寫入圖內(nèi)。
(3)確定主要原因時(shí),要充分討論,集思廣益,不輕易否定別人的意見(jiàn),主要原因應(yīng)是多數(shù)人的意見(jiàn)。這樣的因果圖才是一個(gè)完善全面的分析。
3.舉例分析
某洞室油庫(kù)1000m3油罐進(jìn)油后跑油,處理跑油中油罐吸癟。事故后經(jīng)調(diào)查分析,其原因是多方面的。根據(jù)事故原點(diǎn)理論,跑油發(fā)生于油罐測(cè)量孔,油罐吸癟是頂部多處凹陷。用因果圖從設(shè)備、操作、管理、指揮四個(gè)方面進(jìn)行分析,找出主要原因是進(jìn)油前未測(cè)量罐內(nèi)液位,進(jìn)油超過(guò)油罐安全容量,油溫升高,體積膨脹而從測(cè)量孔溢出,同時(shí)呼吸管內(nèi)也進(jìn)油;油罐吸癟是由于排放罐內(nèi)超裝油時(shí),未清除呼吸管內(nèi)存油致使罐內(nèi)真空度超限造成。圖11—7是這次事故各種因素歸納的因果分析圖
(二)事故樹(shù)圖分析方法
事故樹(shù)圖類似一棵倒置的樹(shù)而得名。事故樹(shù)圖分析法一般用來(lái)分析重大惡性事故的因果關(guān)系,也可以進(jìn)行系統(tǒng)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)、事故預(yù)防、事故調(diào)查、溝通事故信息等。
1.事故樹(shù)圖的符號(hào)及其意義。事故樹(shù)圖是由各種基本事件符號(hào)與其相連的邏輯門符號(hào)組成的。基本事件是樹(shù)的節(jié)點(diǎn),邏輯門是表示與其他節(jié)點(diǎn)連接性質(zhì)的符號(hào)。幾種最基本的常用符號(hào)的符號(hào)名稱、圖形、意義見(jiàn)表11—5。??