整體的接觸之中。因而，人與環(huán)境兩者隨時(shí)間的推移不會(huì)發(fā)生突然相交的劇烈變異，而是使人體器官緩慢地發(fā)生漸變而形成職業(yè)病或職業(yè)中毒。這種危害與人的行為和心理狀態(tài)無(wú)關(guān)。

　　圖1-30中環(huán)境系統(tǒng)（E）與人的系統(tǒng)（H）是處于整體接觸（A）；人—機(jī)系統(tǒng)所示的事故是發(fā)生在人的子系統(tǒng)（H）與機(jī)械能子系統(tǒng)（M），兩系列相交的子操作崗位間的沖突點(diǎn)上（B）。

　　

　　圖1-30 系統(tǒng)比較圖

　　

　　41 化學(xué)能傳達(dá)于人體的事故模型（Accident model on chemical energy transferring to human body）

　　

　　這種危害來(lái)自生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的人工環(huán)境污染。它既和機(jī)械傷人的條件不同；也和自然環(huán)境的條件不同?；瘜W(xué)成套設(shè)備中有毒有害物質(zhì)的跑冒滴漏當(dāng)然與有關(guān)人員的失誤有密切聯(lián)系，但它卻不取決于車間直接受害的個(gè)人行為。

　　危害源如果是無(wú)色、無(wú)味、無(wú)嗅的有毒氣體或蒸汽，或是看不見(jiàn)的放射線、高頻、微波等用人的五感是不易察覺(jué)的。如果大量毒物侵入人體造成突然中毒，則屬于傷亡事故。

　　為確知此類危害的存在，除了使用超越人體機(jī)能的探測(cè)儀器，別無(wú)它法。因?yàn)槿说母鞣N器官未必察知其存在，更不知其危險(xiǎn)程度。所以，這種事故的發(fā)生是不以人的行動(dòng)為主體的。見(jiàn)圖1-31。

　　

　　圖1-31 化學(xué)能事故模型

　　

　　42 人—機(jī)系統(tǒng)外的事故模型（Accident model of out human-mahine sequence）

　　

　　人—機(jī)系列外的事故模型，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，人、機(jī)關(guān)系復(fù)雜的作業(yè)集體中，有時(shí)會(huì)從與自己完成作業(yè)過(guò)程全然無(wú)關(guān)的系統(tǒng)以外“飛來(lái)”物體，以致突然使人受到傷害。

　　人的行動(dòng)是通過(guò)與系統(tǒng)有關(guān)系的事物發(fā)出的信息流來(lái)判斷如何進(jìn)行的。而對(duì)系列外與已無(wú)關(guān)的事件不在考慮范圍之內(nèi)。但有時(shí)也會(huì)從系列外來(lái)一些不安全因素，竟然和人發(fā)生了關(guān)系，而導(dǎo)致完全預(yù)想不到的傷亡事故。這種事故包含著不能預(yù)測(cè)的偶然性。見(jiàn)圖1-32。

　　

　　圖1-32 人—機(jī)系列外事故模型

　　

　　43 查障礙求目標(biāo)預(yù)測(cè)模型（Predicetion model checking obstruct and pursuing target）

　　

　　這是在查明為完成既定目標(biāo)（如規(guī)劃、計(jì)劃的安全指標(biāo)）所遇到的障礙（或故障）的主要原因時(shí)，所采用的分支事件鏈。是從一般原則去推論個(gè)別事件。

　　就是說(shuō)，基于安全原理和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，去追求一個(gè)既定目標(biāo)，檢查會(huì)遇到什么障礙或可能發(fā)生的故障。例如，擬定一個(gè)“大幅度降低多發(fā)性事故”的安全目標(biāo)。基于過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)是“青工肇事的多”，如把青工看成障礙主要原因就是不恰當(dāng)?shù)摹Ｒ驗(yàn)椤扒喙](méi)經(jīng)驗(yàn)”是對(duì)特定的人來(lái)說(shuō)的，這不是一般原則。找障礙主要原因應(yīng)當(dāng)從一般原則出發(fā)，“技術(shù)不熟練”才是“一次障礙”。再?gòu)臑槭裁辞喙ぜ夹g(shù)不熟練來(lái)找“二次障礙”。原因是教育訓(xùn)練不足。此外還必須從管理，環(huán)境，工人身體素質(zhì)等方面去找原因。

　　這種分析必須注意以下兩點(diǎn)：

（1） 作為推論的前提，其經(jīng)驗(yàn)和一般原則是否正確，是否符合實(shí)際情況；

（2） 推論的對(duì)象要和推論的前提、條件、原則相一致。

圖1-33列出了這種方法的分支事件鏈。



圖1-33 演繹故障原因的解決過(guò)程

44 事故調(diào)查過(guò)程模型（Investinating process model of accident）

一般來(lái)講，這個(gè)過(guò)程可包括如下十二個(gè)步驟：

（1） 明確對(duì)調(diào)查的要求；

（2） 做好調(diào)查準(zhǔn)備；

（3） 收集有關(guān)事故的資料；

（4） 分析事實(shí)；

（5） 做出結(jié)論；

（6） 分析結(jié)論；

（7） 做事故報(bào)告；

（8） 提出恰當(dāng)?shù)恼慕ㄗh；

（9） 整改；

（10）監(jiān)督整改情況；

（11）對(duì)調(diào)查過(guò)程進(jìn)行評(píng)論；

（12）重復(fù)檢查。

用12級(jí)臺(tái)階來(lái)描述這十二個(gè)步驟（見(jiàn)圖1-34）。隨著調(diào)查研究的不斷深入，認(rèn)識(shí)會(huì)逐

步提高。

　　

　　圖1-34 調(diào)查研究十二臺(tái)階圖