圖1-19 傷亡事故追蹤系統(tǒng)

　　

　　31 軌跡交叉論事故模型（Accident model of orbit intersecting theory）

　　

　　生產現(xiàn)場包含著來自人和物兩方面的多種隱患，為確保安全作業(yè)，就必須分析和查清隱患，并加以消除，將事故消滅在發(fā)生之前，做到預防為主。

　　人的不安全動作和機械（或物質）危害是人——機“兩方共系”（兩個方面共存于一個系統(tǒng)）中能量逆流的兩系列，其軌跡交叉點就會構成事故。環(huán)境和管理條件也決定著“人的原因”和“物的原因”能否構成傷亡后果。

　　

　　圖1-20傷亡事故邏輯系統(tǒng)

　　

　　圖1-21人與物兩系列形成事故系統(tǒng)

　　在多數情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備，導致了人的不安全行動或物的不安全狀態(tài)。值得注意的是，人與物兩因素又互為因果，如有時是設備的不安全狀態(tài)導致人的不安全行動。而人的不安全行動又會促進設備出現(xiàn)不安全狀態(tài)。例如，人接近轉動機器部位進行作業(yè)，有被機器夾住的危險，這屬于不安全行動；又加在沖壓作業(yè)中，如果拆除安全裝置（不安全行動），那么設備就要處于不安全狀態(tài)，有壓斷手指的危險可能性。

　　構成生產中的傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對的地位，縱然傷亡事故完全來自機械或物質的危害，但機械還是由人設計和操縱的，物也是由人支配的。

　　

　　32 人、物兩系列的展開（Spreading the two sequences of human and obgect）

　　

　　在人的聯(lián)鎖系列中，不安全行動是基于生理、心理、動作幾個方面而產生的，后者又取決于遺傳、社會環(huán)境，其系列展開如下：

　?。╝）生理遺傳、社會環(huán)境與企業(yè)管理上的缺陷；

　?。╞）后天的心理缺陷；這是由（a）培育之結果，在“五感”（視、聽、嗅、味、觸）能量分配上有所差異，從而促成了人的過失；

　?。╟）因（a）→（b）而形成的有意識的行動。

　　人有行動的自由性，生產勞動易受環(huán)境條件所造成的心理上的影響，因而易于發(fā)生誤動作。人同機器相比，因易于自由行動，故其可靠性差。但是，正因為人有行動自由性，才能使人具有積極研究安全生產手段的特有功能。

　　機械或物質的系列中，從設計開始，經過現(xiàn)場的種種加工程序，直到使用的整個過程中，各階段都可能產生不安全狀態(tài)。下述聯(lián)鎖系列是促成事故發(fā)生的原因：

　?。ˋ）設計上的缺陷：材料性質和使用條件不符；使用條件設想錯誤；強度計算上的錯誤以及結構上的缺陷。這是設計者缺乏工程上的知識和經驗所致。

　　（B）制造上的缺陷；包括使用材料的缺陷及加工方法、工藝和技能上的缺陷。

　?。–）維修、保養(yǎng)和使用上的缺陷：機械系統(tǒng)隨著使用時間的延續(xù)，產生磨損、耗傷、腐蝕等故障，致使發(fā)生事故的可能性增高。使用時超過機械的額定負荷，操作技術不熟練以及缺乏安全作業(yè)的技巧等都能導致不安全狀態(tài)，增長了機械傷人的可能性。

　　總之，人的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（a）→（b）→（c）的方向線進行；

　　物質或機械的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（A）→（B）→（C）主方向線進行。

　　人、物兩系列軌跡相交的時間與地點（時空），就是發(fā)生傷亡事故的“時空”。

　　若是排除了機械設備或處理危險物質過程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個聯(lián)鎖系列進行的方向調換，事故系列的聯(lián)鎖中斷，兩系列運動軌跡則不能相交，危險就不會出現(xiàn)，即可達到安全生產。

　　例如：對人的系列而言，加強了安全教育和技術訓練，進行科學的安全管理，從生理、心理和操作上控制不安全行動的產生，就等于“砍斷”了導致傷亡事故發(fā)生中人這方面的連鎖。

　　阻止人的失誤諸因素成為構成事故的系列，雖然不是不可能的；但對具有行動自由的人，硬性限制其發(fā)生事故的概率低到零，這也是不實際的，因為偶然因素難以避免。

　　安全裝置，特別是fail-safe系統(tǒng)的作用就是“砍斷”物的聯(lián)鎖系列。即使人的不安全行動等缺陷已經展現(xiàn)，構成（a）—（b）系列，如無安全生產經驗，缺乏安全知識，或全都違章誤操作，也因備有安全閉鎖裝置，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。

　　這樣，第一聯(lián)鎖系列（人的因素）盡管已經展開，但第二連鎖系列（物的因素）卻已中斷，兩系列不能交叉，事故即可避免。

　　

　　33 人失誤一般模型（General model of human error）

　　

　　研究認為，將由初始原因到最后結果的事故動態(tài)過程中所有因素聯(lián)系在一起理論體系或模型，具有很大的實用價值。

　　Wigglesworth曾經提出：有一個事故原因構成了所有類型傷害的基礎，這個原因就是“人失誤”。他把“失誤”定義為：“錯誤地或不適當地響應一個刺激”。圖1-22是他繪制的一個事故模型。

　　

　　圖1-22 人失誤的事故模型

　　在工人操作期間，各種“刺激”不斷出現(xiàn)，若工人響應的正確或恰當，事故就不會發(fā)生，即如果沒有危險，則不會發(fā)生有伴隨著傷害出現(xiàn)的事故；反之，若出現(xiàn)了人失誤的事件，就有發(fā)生事故的可能。

　　然而，若客觀上存在著不安全因素或危險，事故是否能造成傷害，這就以決于各種機會因素。即可能造成傷亡，也可能是沒有傷亡的事故。

　　盡管這個模型突出了人的不安全行動來描述事故現(xiàn)象，但卻不能解釋人為什么會發(fā)生失誤，它也不適用于不以人為失誤為主的事故。

　　

　　34 變化一失誤模型（Change-error model）

　　

　　系統(tǒng)中各部分的狀態(tài)和要素發(fā)生變化，對于大多數系統(tǒng)來說是本質性的東西。研究某個部分發(fā)生變化對于系統(tǒng)，特別是對高級子系統(tǒng)產生何種影響，對整個系統(tǒng)又產生何種結果，這是系統(tǒng)安全分析的最基本任務之一。研究和分析事故時，對系統(tǒng)內的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。

　　當某一生產過程或者操作失去控制時，顯然會發(fā)生變化。變化包括預期有計劃的和意外的變化。大多數事故原因都與變化有關。所以說，變化會導致事故發(fā)生，但變化也可用來創(chuàng)造一些安全條件。

　　變化可被用作一種判斷事件因果的方法，因此，應該把“變化”當作一種評價事故發(fā)生可能性的依據來加以研究。在改進生產過程和建設新廠礦或新的工藝流程時，應把設計估計到的危險排除系統(tǒng)之外，有計劃地減少和避免因變化而導致發(fā)生事故隱患的可能性。

　　例如：試分析某化工成套設備的事故；

　　變化前——成套設備平安地運轉了多年；

　　變化1——被更好一套新設備所替換；

　　變化2——用過的舊設備已經部分解體；

　　變化3——新設備因故未能按預期目標進行生產；

　　變化4——社會或上級管理部門要求重新進行生產；

　　變化5——為生產而恢復舊設備；

　　變化6——急不可待地恢復必要的生產能力；

　　變化7——多數冗余安全機能均未發(fā)生作用；

　　變化8——裝置爆炸致使數人死亡。

　　這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說明。見圖1-23，設“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計劃變化而失誤，或因領導失誤而造成的計劃再失誤；或因監(jiān)督變化導致失誤進而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。

　　

　　圖1-23 失誤的聯(lián)鎖模型

　　

　　35 以管理失誤為主因的事故模型（Accident model in whith manegement erroris considered as magor cause）

　　

　　事故之所以發(fā)生，是因為客觀上存在著不安全因素和眾多的社會因素和環(huán)境條件。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這個直接原因的原因卻常是管理上的缺陷，后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發(fā)生的本質原因。

　　人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，而物的不安全狀態(tài)又會在客觀上成為人之所以有不安全行為的環(huán)境條件。詳見圖1-24。

　　

　　圖1-24 管理失誤的事故模型

　　“隱患”多由物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷共同偶合形成的；客觀上一經出現(xiàn)事故隱患，人主觀上又表現(xiàn)了不安全行為，就會立即導致傷亡事故的發(fā)生。

　　物的不安全條件是不易顯現(xiàn)的；人是有自由性的，隨機的行動較多且易被發(fā)現(xiàn)，所以常常誤把操作者的失誤看成是事故的直接責任者，甚至當成主要責任者。

　　“預測”，主要是側重物質方面的隱患；設置失效—防護裝置，即使操作者失誤，因有保險裝置也不會造成事故，這叫本質安全。

　　

　　36 系統(tǒng)中的危害源及相互因素模型（Model on hazard and correlating factor in syslem）

　　

　　安全寓于生產之中，不安全、不衛(wèi)生諸因素是在生產過程中的單元作業(yè)出現(xiàn)的。

　　安全管理五因素同心圓圖所示的圓心處的單元作業(yè)是發(fā)生工傷事故和職業(yè)病的危害源。單元作業(yè)是在特定的自然條件下進行生產的基礎操作，它受地理、地質、生態(tài)等因素影響。

　　傷亡事故指的是職工在生產區(qū)域中發(fā)生的與生產有關的人身傷亡或急性中毒。單元作業(yè)的活動場所就是生產區(qū)域。所以在單元作業(yè)中發(fā)生的輕傷、重傷、死亡或中毒，屬于在自然環(huán)境中發(fā)生意外事件的結果。