因，即是要找出管理上有缺欠的本質(zhì)原因上。所以，應(yīng)把查原因的重點(diǎn)放在管理人，對(duì)管理上存在的問題加以剖解分析。

　　4、原因評(píng)價(jià)。沒有只存在一個(gè)原因的結(jié)果，許多事故都是由幾個(gè)原因促成的。另外，擬定一個(gè)預(yù)期目標(biāo)，即要有物質(zhì)條件的改善，又要修訂作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而且還要培訓(xùn)工人，這些因素都沒障礙才能促成目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。無論是事后追查型問題，還是預(yù)期目標(biāo)型問題，企圖一次把全部原因和障礙都找出來一攬子加以解決是不現(xiàn)實(shí)的。所以必須按重要性、迫切性設(shè)定一個(gè)先后順序。這個(gè)步驟就是原因評(píng)價(jià)。

　　整理出的事故原因（事后型）和障礙要點(diǎn)（預(yù)期型）則稱之為“問題要點(diǎn)”。而“問題要點(diǎn)”，是和“問題”有本質(zhì)差異的。前者指的是由原因和障礙要點(diǎn)帶來的那些問題以及解決問題所遇到的障礙條件而言。整理出的問題要點(diǎn)是按輕重緩急定出的解決問題的順序。

　　5、研究對(duì)策。從“原因評(píng)價(jià)”選出的問題，分為軟件和硬件兩個(gè)方面去研究解決辦法。因?yàn)橐芯颗懦龁栴}的對(duì)策，必須反過來追朔問題的發(fā)生經(jīng)過，以找出解決的途徑。

　　6、實(shí)施對(duì)策。就是有針對(duì)性的措施和辦法。辦法一經(jīng)確定，就要組織人力物力去付諸實(shí)現(xiàn)。所以要有實(shí)施的負(fù)責(zé)人，實(shí)施程序和完成日期。

　　7、評(píng)價(jià)。有一個(gè)實(shí)施的計(jì)劃程序僅是第一步，還要“評(píng)價(jià)”。即在觀察措施計(jì)劃實(shí)施的效果的同時(shí)，要評(píng)定措施的完善程度和檢查有無缺欠。對(duì)實(shí)施的不合理之處，在檢查評(píng)定之后要加以糾正。

　　

　　圖1-4解決安全問題程度

　　圖1-4方框圖是解決問題的七項(xiàng)程度，它形成一個(gè)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的系列，構(gòu)成 了一個(gè)整體?？蓪⒋丝偨Y(jié)保存起來，作為情報(bào)積累之用。

　　

　　12 事后追查問題解決程序（Programme of investigating the problem after the accident）

　　

　　事后追查型問題解決程序如圖1-5所示。從事故調(diào)查到原因評(píng)價(jià)是由各階層（以車間為中心）進(jìn)行的。有些問題不能在現(xiàn)場(chǎng)處理，如“研究對(duì)策”以后的各項(xiàng)涉及其它部門的職能，則應(yīng)由上級(jí)部門去處理。

　　

　　圖1-5 追查型程序

　　（1）查出問題：指的是對(duì)事故及事故隱患等問題的探查。

　　（2）事實(shí)確認(rèn)：是斷定發(fā)生事故的當(dāng)時(shí)和出現(xiàn)隱患時(shí)的工作場(chǎng)所和設(shè)備狀況。

　　（3）查明原因：是指要找出直接原因和為什么造成直接原因的背景原因。從管理上找出發(fā)生事故的本質(zhì)原因。

　?。?）原因評(píng)價(jià)：對(duì)發(fā)生事故的各種原因進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出構(gòu)成原因的各種可能性，并判斷實(shí)現(xiàn)某種措施的緊急性。

　?。?）研究對(duì)策：以軟件（系統(tǒng)分析、人機(jī)工程、管理、規(guī)章制度等）、硬件（設(shè)備、工具、操作方法等）兩方面研究排除事故和隱患的措施與方法。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)歷史上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等情報(bào)進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

　　（6）實(shí)施對(duì)策：是將前一階段制訂的措施計(jì)劃和方案付諸實(shí)施。

　　（7）評(píng)價(jià)：檢查各項(xiàng)措施實(shí)施的狀況，必要的措施有無欠妥之處：在實(shí)施過程中有無不合理之處。

　　

　　13 預(yù)期型問題解決程序（Programme of solvign the problem before the event）

　　

　　這是事先擬設(shè)的目標(biāo)或計(jì)劃的預(yù)期成果，其實(shí)施的基礎(chǔ)是必要的資料和情報(bào)。

　　預(yù)期型問題解決問題程序從占有情報(bào)開始，之后分以下步驟。圖1-6所示。

　　

　　圖1-6 預(yù)期型程序

　　(1)擬定安全目標(biāo)：一般由現(xiàn)場(chǎng)或基層單位擬定，報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)。在目標(biāo)中要確定，把現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)提高到什么水平；將傷亡率或事故嚴(yán)重度降低到什么水平；如何推動(dòng)安全生產(chǎn)到某一更水平等等。

　?。?）問題落實(shí)：決定由何部門何人負(fù)責(zé)完成；改善現(xiàn)狀需要什么條件；如何創(chuàng)造這種條件等等。

　?。?）查明障礙原因：要檢查為達(dá)到預(yù)期成果所遇到的障礙是什么；采取何種措施去克服這種障礙；為什么會(huì)造成這種障礙等等。

　　（4）障礙原因的評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)造成障礙各主要因素的影響所在；阻礙到什么程度；直接受阻還是間接受阻；障礙的重要程度等等。

　?。?）研究排除方法：即研究排除障礙實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法。這是從軟件、硬件兩方面研究排除障礙的方法，考慮措施的可能性及可行性。必要時(shí)可作若干修改。

　?。?）實(shí)施對(duì)策：將制訂的措施，從人力、物力、財(cái)力上逐一落實(shí)。

　　

　　14 事故的范疇（The definition of accident）

　　

　　事故（Accident）也可以定義為：個(gè)人或集體在時(shí)間的進(jìn)程中，在為了實(shí)現(xiàn)某一意圖而采取行動(dòng)的過程中，突然發(fā)生了與人的意志相反的情況，迫使這種行動(dòng)暫時(shí)的或永久地停止的事件。

　　這種事故現(xiàn)象是在人們的行動(dòng)過程中發(fā)生的，如以人為中心來考察事故后果，大致有如下兩種情況，傷亡事故；一般事故。

　　（1）傷亡事故：簡稱傷害，是個(gè)人或集體在行動(dòng)過程中，接觸了與周圍條件有關(guān)的外來能量，該能量若作用于人體，致使人身生理機(jī)能部分地或全部的喪失現(xiàn)象。

　　這種事故的后果，嚴(yán)重時(shí)會(huì)決定一個(gè)人一生的命運(yùn)，所以習(xí)慣稱為不幸事故。

　　人體本身就是一個(gè)能量體系，它把能量吸收在人體的生理機(jī)構(gòu)中，并通過自身的新陳代謝消耗能量以進(jìn)行各種活動(dòng)。當(dāng)人的行動(dòng)超出正常狀態(tài)，且與生產(chǎn)設(shè)備的能量流動(dòng)發(fā)生接觸、碰撞以致遭受打擊而蒙受傷害。這時(shí)也就妨礙了人行動(dòng)的正常進(jìn)行。

　　在生產(chǎn)區(qū)域中發(fā)生的和生產(chǎn)有關(guān)的傷亡事故，叫工傷事故，分輕傷、重傷和死亡。

　　（2）一般事故：這是指人身沒有受到傷害，或受傷輕微，停止短暫與人的生理機(jī)能障礙無關(guān)的事故。

　　由于傳給人體的能量很小，尚不足以構(gòu)成傷害，習(xí)慣上稱為微傷。另一種是對(duì)人身而言的未遂事故，也稱為無傷害事故。

　　事故發(fā)生時(shí)，其結(jié)果到底是傷亡事故，還是一般事故，這完全是一個(gè)受偶然性支配的問題。兩者的分界線是不鮮明的，把兩者分開的可能性，從本質(zhì)上說是一個(gè)偶然性的問題，只能用概率來加以論述。

　　因此，從事故對(duì)人體危害的結(jié)果來說，縱然有時(shí)是未遂傷亡，但到底會(huì)不會(huì)遭傷害，是很難預(yù)測(cè)的。所以，必須對(duì)這種無傷害的事故，也作為所發(fā)生的所有事故的一部分而加以收集、研究，以便掌握事故發(fā)生的傾向和概率，并采取相應(yīng)的措施，這在安全管理上是一個(gè)極為重要的觀點(diǎn)。

　　 許多學(xué)者的統(tǒng)計(jì)表明，事故之中無傷害的一般事故占90%以上。

　　

　　15 物質(zhì)損失事故（Substance damaged accident）

　　

　　從客觀的物質(zhì)條件為中心來考察事故現(xiàn)象時(shí)，其結(jié)果大致也有如下兩種情況；

　　（1）物質(zhì)遭受損失的事故。如由于火災(zāi)、爆炸、冒頂、倒塌等所了生的事故。

　　這是因?yàn)樯a(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的物質(zhì)條件都是根據(jù)不同的目的，并為了實(shí)現(xiàn)這一目的而創(chuàng)造的工工環(huán)境，有時(shí)供給它的動(dòng)力，由于不符合要求，致使能量的突然逸散而發(fā)生了物質(zhì)的破壞、倒塌、火災(zāi)、爆炸等現(xiàn)象，以致迫使生產(chǎn)過程停頓，并造成國家財(cái)產(chǎn)的損失。

　?。?）物質(zhì)完全沒有受到損失的事故。有些事故雖然物質(zhì)沒受損失，但因人——機(jī)系統(tǒng)中，不論人或機(jī)哪一方面停止工作，另一方也得停頓下來。同時(shí)，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備和裝置在使用過程中，隨時(shí)間的推移，有一個(gè)可靠性問題，伴隨著其可靠性降低，則難以保持正常狀態(tài)，因而就有發(fā)生的可能性。

　　總之，無論從人的傷害與否，物的損失與否，都應(yīng)徹底地從生產(chǎn)領(lǐng)域中排除各種不安全因素和隱患，才能防止事故發(fā)生，做到安全生產(chǎn)。

　　需要收集和研究無傷害、無損失的事故資料；這是因?yàn)橹卮笫鹿实陌l(fā)生大多都具有偶然性。出于同樣致因的事故，可能發(fā)生的概率雖高而不造成傷害或損失。非傷害事故的原因可以作為判斷潛在傷害事故致因的根源。研究任何事故的真正重要性，就在于它們能夠判斷出那些“潛在地”導(dǎo)致傷害的環(huán)境；而某一事故是否真正導(dǎo)致傷害是無關(guān)重要的。

　　

　　16 事故的因果性（Causality of accident）

　　

　　某一現(xiàn)象作為另一現(xiàn)象發(fā)生的根據(jù)，其因果性即是這兩種現(xiàn)象之關(guān)連關(guān)系。

　　事故的起因及是它和其他事物相聯(lián)系的一種形式。事故是相互聯(lián)系的諸原因的結(jié)果。在這一關(guān)系上看來是“因”的現(xiàn)象，在另一關(guān)系上卻會(huì)以“果”出現(xiàn)，反之亦然。

　　因果關(guān)系有繼承性，或稱非單一性，也就是多層次的，即第一階段的結(jié)果往往是第二階段的原因。

　　給人造成直接傷害的原因（或物體）是比較容易掌握的，這是由于它所產(chǎn)生的某種后果顯而易見。然而，要尋找出究竟為何種原因又是經(jīng)過何種過程而造成這們的結(jié)果，卻非易事。因?yàn)殡S時(shí)間的推移，會(huì)有種種因素同時(shí)存在。并且，它們之間尚有某種相互關(guān)系，同時(shí)，還可能由于某種偶然的機(jī)會(huì)而造成了事故后果。因此，在制定預(yù)防措施之時(shí)，應(yīng)盡最大努力掌握造成事故的直接和間接的原因，深入剖析其根源，防止同類事故重演。

　　

　　17 事故偶然性、必然性和規(guī)律性（Chance,necessity and regularity of accident）

　　

　　從本質(zhì)上講，傷亡事故屬于在定條件下可能發(fā)生，也可能不發(fā)生的隨機(jī)事件。

　　事故的發(fā)生包含著偶然因素。事故的偶然性是客觀存在的，與我們是否明瞭現(xiàn)象的原因全不相干。

　　事故是由于客觀某種不安全因素的存在，隨時(shí)間進(jìn)程產(chǎn)生某些意外情況而顯現(xiàn)出的一種現(xiàn)象。因它或多或少地含有偶然的本質(zhì)，故不易決定它所有的規(guī)律；但在一定范疇內(nèi)，用一定的科學(xué)儀器或手段，去可以找出近似的規(guī)律，從外部和表面上的聯(lián)系，找到內(nèi)部的決定性的主要關(guān)系。雖不詳盡，卻可知其近似規(guī)律。如應(yīng)用概率論的分析方法，收集盡可能多的事例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，并應(yīng)用伯努里大數(shù)定律，找出帶根本性的問題。這就是從偶然性中找出必然性能，認(rèn)識(shí)事故發(fā)生的規(guī)律性，使事故消除在萌芽狀態(tài)之中，以達(dá)到安全生產(chǎn)的目的，這就是防患未然、預(yù)防為主的科學(xué)安全管理的意義。

　　

　　18 事故的潛在性和再現(xiàn)性（Potentiality and reapplarla