我們有先進(jìn)的設(shè)備或良好的物質(zhì)條件，我們有夠多的程序和嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲制度，為什么還要搞“看不見、摸不著”的安全文化？

這是一個(gè)單位開始推進(jìn)安全文化建設(shè)活動(dòng)時(shí)最常遇到的問題。要回答這個(gè)問題，首先要在問題本身中尋找答案。

這個(gè)問題本身已預(yù)設(shè)了這樣的判斷：即先進(jìn)的設(shè)備或良好的物質(zhì)條件，和嚴(yán)格的規(guī)章制度就足以保障安全，因此沒有必要再搞什么安全文化。

遺憾的是，事實(shí)并不是想象的那樣。事實(shí)上，即使按某種標(biāo)準(zhǔn)(而不是提問者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)性判斷)認(rèn)定的“先進(jìn)、良好的物質(zhì)條件”和“嚴(yán)格的規(guī)章制度”能夠提供某種程度的安全保障，但事故仍會(huì)發(fā)生，有時(shí)甚至發(fā)生的是社會(huì)難以承受的殃及公眾健康和生命、危害社會(huì)穩(wěn)定或人類生存環(huán)境的嚴(yán)重事故，例如，礦井事故、電網(wǎng)事故、核泄漏事故。

自20世紀(jì)80年代安全科學(xué)正式建立以來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)事故的成因不外乎3種情況：(1) 技術(shù)的不完善；(2) 人的行為過失；(3) 惡劣的自然條件。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)：(1) 無(wú)論哪一種情況，除了所謂“上帝的行為”(或人力不可抗拒的“惡運(yùn)”)，人因失誤(包括個(gè)體行為和組織行為的失誤)是事故的主要原因；(2) 盡管人們通過不斷更新技術(shù)，提高設(shè)備的自動(dòng)化水平和安全性能、改善自身的管理，可以在很大程度上降低事故的風(fēng)險(xiǎn)，但是還不能十分有信心地把握事故的不確定性，或者說把事故的隨機(jī)性降到一個(gè)令我們能夠時(shí)刻放心的水平。對(duì)于一個(gè)現(xiàn)代化的發(fā)電廠，雖然設(shè)備很先進(jìn)(例如使用DCS控制系統(tǒng))，人員的素質(zhì)很高(例如運(yùn)行人員90%都是本科畢業(yè)生且都經(jīng)過上崗培訓(xùn)考核)，管理很現(xiàn)代(例如采用了現(xiàn)代企業(yè)制度)，但這些都不能完全保證不發(fā)生重大事故，更不用說一般事故。

問題都出在哪里呢？

(1) 從技術(shù)上說，“雙刃劍”總是高懸著。例如，冗余設(shè)計(jì)和安全專設(shè)系統(tǒng)，其目的是增加安全的可靠性，但同時(shí)又引入更多、更復(fù)雜的人機(jī)接口。又例如，自動(dòng)化水平的提高，大幅度減少了人機(jī)接口，降低了人因失誤的機(jī)會(huì)，但同時(shí)又使人遠(yuǎn)離現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備，使專業(yè)化分工更細(xì)，組織接口更加復(fù)雜，人的知識(shí)更加局限，而且設(shè)計(jì)所預(yù)期的自動(dòng)化程度并不等于監(jiān)測(cè)和傳感設(shè)備的可靠性，不等于人機(jī)功效學(xué)的水平，不等于整個(gè)系統(tǒng)的可用率。這就使得人們有可能得不到及時(shí)、準(zhǔn)確的信息或丟失、誤解、誤判信息，而貽誤早期診斷和處置故障的機(jī)會(huì)，從而增加發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的大事故的機(jī)會(huì)。

(2) 從個(gè)體行為的角度來(lái)說，除了復(fù)雜的生理、心理因素之外，人的行為由其認(rèn)知、態(tài)度及其態(tài)度背后的價(jià)值觀所支配。一項(xiàng)操作失誤或工作失誤，可能是因?yàn)閱T工事前并不知道風(fēng)險(xiǎn)的存在或不知道面對(duì)異常情況應(yīng)該怎么做，也可能是態(tài)度的原因，即他知道風(fēng)險(xiǎn)，也經(jīng)過培訓(xùn)和考核，但是他沒有認(rèn)真對(duì)待這項(xiàng)操作，更深層次的原因是個(gè)人價(jià)值取向，如在其潛意識(shí)中，省力/省事/捷徑總是優(yōu)先的，進(jìn)度比安全更重要，個(gè)人利益超出企業(yè)利益，社會(huì)利益不如企業(yè)的利益等等。

(3) 從組織行為的角度來(lái)說，對(duì)于處于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中的企業(yè)，首先面對(duì)的是資源分配問題，企業(yè)通常奉行的是利潤(rùn)高于一切的經(jīng)營(yíng)理念，對(duì)于基礎(chǔ)性投入，例如培訓(xùn)、工作環(huán)境改善、勞保和福利，往往被當(dāng)作非生產(chǎn)性成本，結(jié)果成為降低成本運(yùn)動(dòng)中首當(dāng)其沖被削減的對(duì)象。在管理理念和管理方式方面，許多企業(yè)長(zhǎng)期信奉“強(qiáng)人管理”，即一個(gè)企業(yè)的成敗主要依賴某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)或某幾個(gè)能人，而不是全體員工。有了成績(jī)，是“強(qiáng)人”們的政績(jī)或功勞；出了事故，不是深入地分析原因，主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，而是對(duì)下實(shí)行簡(jiǎn)單粗暴的處罰，對(duì)上則是大事化小，小事化了。事實(shí)上，許多企業(yè)充斥著“強(qiáng)人”們的你爭(zhēng)我奪、互相防衛(wèi)的內(nèi)部斗爭(zhēng)，以及勾心斗角、玩弄手段的政治游戲，這些必然消耗人們大量的精力，使員工不僅得不到應(yīng)有的激勵(lì)，而且使其工作意愿不斷受到打擊，長(zhǎng)期以往，變得麻木。而員工是生產(chǎn)活動(dòng)的執(zhí)行者，安全就存在于其活動(dòng)過程中。

綜合以上3方面的因素，我們可以理解安全并不是唾手可得之物，并不是有了良好的硬件和足夠多的程序或嚴(yán)格的規(guī)章制度就能得到保障的東西。對(duì)于諸如航空、石化、核電等現(xiàn)代高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)來(lái)說，正如《正常的事故——高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)環(huán)境下的生活》(Normal Accident；Living with High-Risk Technologies)的作者查爾士(Charles P.)的觀點(diǎn)，這些企業(yè)實(shí)質(zhì)上構(gòu)成復(fù)雜的社會(huì)——技術(shù)型系統(tǒng)(Social-technology System)，在這類系統(tǒng)中，沒有事故反而是不正常的，有事故則是正常的，就如同人體一樣，生病是正常的，不生病是不正常的。歸根到底，他是強(qiáng)調(diào)，在這種系統(tǒng)中風(fēng)險(xiǎn)是絕對(duì)的，人們的任務(wù)就是想方設(shè)法控制住這些風(fēng)險(xiǎn)而不使其發(fā)育成事故。

然而作為更深層次原因的揭露，《第五項(xiàng)修煉》的作者彼得-圣吉(Peter M.Senge)在題為《為人類找出一條新路》的中文版序言中寫到：工業(yè)革命加深了專業(yè)化程度，加深了社會(huì)的分化，更加深了人類思想的割裂……人類的自我意識(shí)已經(jīng)膨脹到極點(diǎn)，認(rèn)為“小我”的福祉和周圍及自然的禍福不相連屬，竟至失去了那份對(duì)宇宙生命奧妙應(yīng)有的敬畏感，也失掉了我們從屬于某種比自我更大的整體的那種感覺。彼得-圣吉指出，事實(shí)上，與現(xiàn)代管理系統(tǒng)有關(guān)的每一件事情，都根源于這種分割的思想上。整體已經(jīng)成為“破鏡”，我們要使破鏡重圓，才能走出困境。就安全而言，安全文化的建設(shè)也許就是重圓破鏡的一個(gè)方法。