工程名稱

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工程地址

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設(shè)備名稱

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產(chǎn)權(quán)備案號(hào)

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安裝(拆除)日期

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聯(lián)系電話

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提交的審核資料

1、安裝資質(zhì)證書? 2、安全生產(chǎn)許可證副本? 3、安裝單位特種作業(yè)人員證書? 4、安裝（拆卸）工程專項(xiàng)施工方案? 5、安裝單位與使用單位簽訂的安裝（拆卸）合同? 6、安裝單位與施工總承包單位簽訂的安全協(xié)議書? 7、安裝單位安裝（拆卸）工程專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員名單? 8、安裝（拆卸）工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案? 9、輔助起重機(jī)械資料及特種作業(yè)人員證書（資質(zhì)等級(jí)證書、安全生產(chǎn)許可證、特種作業(yè)人員證書、車輛安全使用許可證、檢測(cè)報(bào)告）

監(jiān)理單位審核意見

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審核人：

（公章）

???????? 年?? 月??? 日

施工總承包單位意見

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審核人：

（公章）

???????? 年?? 月??? 日

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項(xiàng)??? 目

原特種作業(yè)人員

變更后特種作業(yè)人員

姓??? 名

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身份證編號(hào)

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特種作業(yè)證書編號(hào)

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專??? 業(yè)

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因特殊情況安裝（拆卸、使用）人員需要臨時(shí)更換，人員基本情況如上，現(xiàn)報(bào)上相關(guān)資料，請(qǐng)予審查。

附： 1、身份證

2、特種作業(yè)證書

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申請(qǐng)單位(公章)? ??????????????????????????項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

??????????????????????? ?????年??? 月??? 日

監(jiān)理單位審查意見：

1、齊全? 2、不齊全? 3、按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充

?

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項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）??????????????? 監(jiān)理工程師：

年??? 月??? 日??????????????