為加強質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，配合我科《皮膚科質量與安全工作記分管理辦法》的貫徹實施。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》和《博州人民醫(yī)院醫(yī)務科工作指控標準》等文件的精神，結合我科實際,制定醫(yī)療質量單項扣分扣獎辦法如下：
第一條 門診病歷、處方及申請單
1、門、急診病歷書寫不規(guī)范，簽名不能辨認的；
2、處方書寫不規(guī)范的；
3、特殊病人及小兒輸液未注明滴數(shù)的；
4、申請單書寫不規(guī)范，缺項目、缺診斷的。
第二條 病案首頁
1、病案首頁漏寫或不規(guī)范書寫診斷的；
2、病案首頁漏填病理或過敏藥欄的；
3、病案首頁病案質量欄缺質控員手寫簽名的；
4、病案首頁無本院醫(yī)生簽名的。
第三條 出院小結
1、出院小結書寫不規(guī)范或無手寫簽名的；
2、缺患者入院時癥狀、體征的記錄以及出院時該癥狀、體征的轉歸記錄的；
3、出院小結中未記錄主要治療方案及主要藥物的；
4、整段拷貝病歷中的內容或者與診斷、治療不相關的檢驗結果的;
5、出院小結中漏記病理診斷或缺“追蹤病檢結果”的。
第四條 住院志
1、入院超過72小時上級醫(yī)師仍未審閱大病歷的(≥2份則扣科室管理分0.2分)；
2、病歷缺門診重要陽性檢查結果，或書寫不規(guī)范、不完整的；
3、病歷漏記或錯記重要體征的；
4、大病歷書寫不規(guī)范,主訴未導出第一診斷，未書寫?？苾热菁霸\斷依據(jù)的；
5、診斷書寫不規(guī)范、不完整、排序有缺陷，或者缺伴發(fā)疾病及并發(fā)疾病診斷的；
6、與本次住院疾病相關的體檢項目不充分的，與鑒別診斷有關的體檢項目不充分的；
7、無醫(yī)師簽名或無陳述者簽名的。
第五條 病程記錄
1、診斷依據(jù)記錄不規(guī)范、不完整的；
2、診療計劃無針對性、無具體內容的；
3、病程記錄無手寫簽名或未如實記錄患者重要體征，未及時記錄患者病情變化的；
4、陽性檢查結果無分析及處理措施的；
5、停止或更改醫(yī)囑在病程中無反應的；
6、診斷不明確缺鑒別診斷和進一步具體檢查意見的；
7、病程中未反應會診意見的；
8、上級醫(yī)師（含帶教老師）未及時冠簽的；
9、上級醫(yī)師及主任查房未按要求書寫,無病情分析、無具體指導意見的；
10、無術者術前查房或手術指征記錄，或手術指征和治療方案分析無針對性的；
11、術前查房及討論記錄缺術前異常檢查結果記錄和分析，未記錄所采取的診療措施的；
12、術后首次病程記錄或手術記錄缺?？苾热?，漏記重要治療及觀察內容的；
13、術后未連續(xù)書寫三次查房記錄(含一次上級醫(yī)師查房記錄)的；
14、有創(chuàng)操作記錄或各種知情同意書書寫不規(guī)范的；
15、搶救記錄內容有缺陷的；
16、死亡、疑難病例討論未按要求書寫或討論本中內容及意見未及時在病程中反應的。
第六條 會診記錄
1、會診醫(yī)生未簽名或書寫不規(guī)范；會診申請單未記錄會診目的及理由的；
2、會診醫(yī)生不認真書寫或缺會診意見，會診記錄缺診斷、意見不具體、或字跡潦草，難以辨認的；
3、 住院醫(yī)師會診的(急會診除外,違反此條扣科室主任0.2分)。
第七條 醫(yī)囑
1、醫(yī)囑書寫不規(guī)范或者代簽名的(≥2處則扣科室管理者0.2分)；
2、醫(yī)囑無本院醫(yī)生手寫簽名的；
3、開醫(yī)囑時間與醫(yī)囑的實際時間不相符或時間錯誤的(搶救病例除外)。
第八條 檢驗單
1、檢驗報告單貼錯病歷，檢驗報告單書寫不規(guī)范、缺項目、缺診斷的；
2、檢驗報告單未在24小時內粘貼在病歷上的；
3、歸檔病歷遺失檢驗報告單的；
4、病檢結果未在規(guī)定時間內歸檔。
第九條 交接班報告
1、交接班記錄每少記一次的(≥2次則扣科室管理者0.2分)；
2、交接班漏簽名或時間的；
3、危重病人學生代書寫交班、代簽名的(≥2處則扣科室管理者0.2分)；
第十條 病歷歸檔
1、病歷晚歸檔＞3天的；
2、不按時報出院病歷數(shù)的。
第十一條 皮膚科相關檢驗人員管理
1、 不按時發(fā)送報告單的；
2、 檢查報告單缺專業(yè)描述及專業(yè)診斷提示的；
3、 檢查報告單書寫不規(guī)范,缺簽名、缺時間的。
第十二條 院感、公衛(wèi)
1、 一類手術切口感染率＞5%的(≥2份則扣科室管理者0.2分)；
2、 遲報傳染病疫情卡的。
第十三條 凡違反上述條款之一者,每人次扣當事人20元。上述條款每累積達五次者，則按《皮膚科質量與安全工作記分管理辦法》（試行）第十二條記當事人1分。
第十五條 歸檔病歷為乙級病歷的，扣個人100元。
第十六條 本辦法由皮膚科質量與安全控制小組負責解釋,自十一月一日起試行。