第一章 總則
第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)
務人員執(zhí)業(yè)素質，增強依法執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療質量和安全。根據《侵權責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神，結合我科實際，制定《皮膚科質量與安全工作記分管理辦法》。
第二條 本辦法適用對象為依法取得相應資格，在我科從事醫(yī)療服務工作的各類衛(wèi)生技術人員。
第二章 定義與分級
第三條 本辦法所稱醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。
第四條 根據醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重，參照衛(wèi)生行政部門的相關標準，我科醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六個記分級別，其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級別，其余則按情節(jié)輕重依次遞減。
第五條 本辦法實行醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制，記分周期為一年，周期滿后，該周期內的記分記入個人業(yè)務檔案備存，次年開始下一個記分周期。
第三章 記分標準
第六條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記10分。
（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；
（二）由于失職延誤急危重患者的搶救和診治，造成嚴重后果的；
（三）未經親自診查、審查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；
（四）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；
（五）使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；
（六）不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；
（七）未經患者或其家屬同意及院倫理委員會批準，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的；
（八）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；
（九）發(fā)生自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從醫(yī)院調遣的；
（十）發(fā)生較嚴重的醫(yī)療損害、發(fā)現重大傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的;
（十一）收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔完全或主要責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為，造成嚴重后果的。
第七條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記6分。
（一）未經醫(yī)院批準，擅自在院外從事醫(yī)療活動的；
（二）跨執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療活動的；
（三）收受患者紅包或以職務之便謀取其他不正當利益的；
（四）參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；
（五）因藥品調配錯誤（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），造成嚴重后果的；
（六）皮膚科專科特殊檢查時查錯患者或查錯部位，造成嚴重后果的；
（七）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結果錯誤的，造成嚴重后果的；
（八）不嚴格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品，造成嚴重后果的；
（九）未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制，未有效實施消毒或者無害化處置，造成嚴重后果的；
（十）未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的；
（十一）處置患者過程中存在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療缺陷，造成嚴重后果的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔次要責任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔完全或主要責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度、診療常規(guī)、醫(yī)療核心制度的醫(yī)療行為，造成嚴重后果的。
第八條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記4分。
（一）危重患者未及時搶救未造成嚴重后果的；
（二）不嚴格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），未造成嚴重后果的；
（三）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結果錯誤，未造成嚴重后果的；
（四）遺失成批（≥3例）檢驗標本或報告單，導致需患者重新采血復查的；
（五）科室相關檢驗人員未報告應發(fā)現病變，經臨床或其它檢查證實為誤診或漏診，未造成嚴重后果的；
（六）皮膚科?？茩z查時查錯患者或查錯部位，未造成嚴重后果的；
（七）由于違規(guī)行為釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽受損的；
（八）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額超過3萬元人民幣的；
（九）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔輕微責任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔次要責任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔完全責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十）其他的處置患者過程中存在重大行為過失或醫(yī)療缺陷，未造成嚴重后果的。
第九條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記2分。
（一）三級醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行，延誤患者的診治，引發(fā)醫(yī)療糾紛，未造成嚴重后果的；
（二）工作失職如會診超時未到，未造成嚴重后果的；
（三）護理人員不嚴格執(zhí)行查對制度和交接班制度，導致錯輸、漏輸治療用藥，發(fā)生后及時更正未造成嚴重后果的；
（四）護士執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)現違反醫(yī)療原則或診療技術規(guī)范，未依照規(guī)定報告的；
（五）護士發(fā)現患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；
（六）對個例（≤2例）檢驗標本錯做、漏做或遺失，需患者重新采樣復查的；或錯發(fā)、遲發(fā)及丟失各類檢驗報告單，未造成嚴重后果的；
（七）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額在3萬元人民幣以下的；
（八）發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔輕微責任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔主要責任的（不可抗拒的原因除外）；
（九）其它違反診療常規(guī)及醫(yī)療核心制度，未造成嚴重后果的。
第十條 醫(yī)務人員有以下情形之一者，一次記1分。
（一）未及時完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術前討論、術前風險評估、手術記錄、麻醉記錄的；未在規(guī)定時間內完成護理病歷書寫的；
（二）門診病歷遺漏重要內容；接診患者不書寫病歷的；
（三）出現丙級住院病歷或連續(xù)兩次出現門診病歷書寫不合格的；
（四）未及時簽署各種醫(yī)療知情同意書的（含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書）；
（五）入院一周后診斷不明未向上級醫(yī)師請示或提請疑難病討論，未造成不良后果的；
（六）門診患者連續(xù)三次就診無明顯療效，未請示上級醫(yī)師或提請討論，未造成不良后果的；
（七）各種檢驗結果錯登、漏登，造成資料無法查詢的；
（八）記錄中出現明顯錯誤如“左與右”、“上與下”、“有與無”及張冠李戴等現象者，未造成不良后果的；
（九）在接診患者的醫(yī)療行為中，出現診斷或治療的明顯錯誤，經及時發(fā)現未造成不良后果的；
（十）發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔次要、輕微責任的（不可抗拒的原因除外）；
（十一）其它違反醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程，未造成不良后果的（主動上報者除外）。
第十一條 醫(yī)務人員有以下情形之一，未造成不良后果的，一次記0.5分。
（一）醫(yī)療文書類
1、急診搶救后6小時內未及時據實補記搶救記錄的；
2、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的；
3、知情同意書簽字人非患者本人授權的（昏迷患者或未成年人簽字應注明法定關系）。
（二）手術管理類
1、手術病例未完成術前常規(guī)檢查的；
2、手術安全核查未按規(guī)定進行三方核查的；
3、術后用鎮(zhèn)痛藥無記錄或麻醉科無隨訪記錄的；
4、非計劃內再次手術未上報醫(yī)務處的；
5、重大手術或有醫(yī)療糾紛隱患手術未報醫(yī)務處審批的。
（三）疑難危重患者及危急值管理類
1、危重患者未及時書寫病程記錄的；
2、危重患者未履行病情告知義務的；
3、醫(yī)技部門未及時向臨床科室報告危急值并做好記錄的；
4、臨床科室對危急值未及時分析和處理的。
（四）專項管理類（抗菌藥物、院感及輸血管理）
1、醫(yī)師越級使用抗菌藥物，缺上級醫(yī)師簽名的；
2、未經會診使用特殊級抗菌藥物的（急診除外）；
3、不規(guī)范預防應用（主要指I類切口）抗菌藥物的（指使用時間、劑量、用法、療程等）；
4、超量、超療程使用抗菌藥物的；
5、手術患者術前抗菌藥物使用未遵循管理流程的；
6、有院內感染發(fā)生，但在病歷中隱瞞不報的；
7、涉及可能輸血的平診和擇期手術患者未在輸血之前做血型和相關抗體檢測的（如輸注血小板的患者應做血小板抗體檢測）；
8、輸血前未做輸血前九項檢查的；或患者拒絕檢查無本人或委托代理人談話簽字的；
9、醫(yī)師《輸血治療知情同意書》和《輸血申請單》填寫不規(guī)范和文件填寫中無具體意見的；
10、輸血后護士未填寫《患者不良反應回報單》，醫(yī)生未填寫《合理用血監(jiān)控與輸血療效評價考核表》，并未將以上《回報單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的；
11、輸血或血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷的。
（五）醫(yī)技管理類
1、超異常報告單檢驗者未按規(guī)定復核的；
2、非診斷醫(yī)師簽發(fā)診斷性報告的。
（六）其他類
未按規(guī)定佩戴胸卡上崗的。
第十二條 違反《醫(yī)療質量單項扣分扣獎辦法》中所規(guī)定的單項扣分扣獎條款，每累積達五次者，記1分。
第四章 組織管理
第十三條 由皮膚科質量與安全管理小組負責全科醫(yī)務人員的記分管理工作。
第十四條 組長王玥全面負責全科醫(yī)務人員記分管理工作，重點負責醫(yī)師記分管理工作，副組長何瑞具體負責護理人員的記分管理工作。科室記分管理工作所形成的文字材料及相關具體事宜由干事劉凱英負責整理完成。
第五章 考核與處罰
第十五條 皮膚科質量與安全記分實行每月考核，次月公布，按時處罰，年終累積，計入個人業(yè)務檔案，并與個人年終考核，并與年終評優(yōu)掛鉤。
（一）考核辦法：在科室質量與安全管理小組的領導下，遵循公開、公平、公正的原則，秉持客觀、嚴謹、求實的工作態(tài)度，以科室每月檢查為主，結合各級行政部門檢查結果、醫(yī)療糾紛鑒定意見以及投訴核實情況，實施綜合考核。
（二）記分
1、管理小組建立全科醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為檔案，歸檔內容包括醫(yī)務人員基本情況、累積記分和《通知書》等。實行累積記分公示制度，每月公示上月醫(yī)務人員累積記分情況。
2、管理小組每月上旬匯總上月記分，對有不良執(zhí)業(yè)行為者下達《博州人民醫(yī)院皮膚科質量與安全管理記分通知書》（以下簡稱《通知書》，見附件1），一周內當事人可申述并復核，每月20日前公示記分結果，并予以相應的經濟處罰。
3、年終將皮膚科質量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應的年終處罰。
（三）處罰
1、處罰方式：
（1）行政處罰：①對當事人及當事人科室負責人誡勉談話；②取消當事人年度評優(yōu)資格，停績效工資留崗學習半個月；③延遲當事人一年職稱晉升、或崗位聘任資格，?？冃ЧべY留崗學習一個月；④當事人年度考核不合格，離崗學習三個月或移交上級部門處理。
（2）經濟處罰：①記0.5分，扣50元；②記1.0分，扣100元；③記2分，扣200元；④記4分，扣400元；⑤離崗學習期間無績效工資。
2、處罰對象：（1）當事人；（2）視情況涉及當事人科室負責人（主任或護士長）。
3、處罰細則:
（1）實行按月結算、動態(tài)累積的處罰辦法
①累積記分≤4分者，按累積分數和經濟處罰標準，從當月個人績效工資中扣除。
②累積記分＞4分者，按累積分數和經濟處罰標準，從當月個人績效工資中扣除。
③累積記分?6分者或者一次記4分者，當事人離崗學習半個月，離崗學習期間無績效工資。
④累積記分?10分或者一次記6分者，當事人離崗學習一個月，離崗學習期間無績效工資；扣除當事人科室負責人當月50%干部津貼。
⑤累積記分?12分或者一次記10分者，當事人離崗學習三個月或移交上級部門處理，離崗學習期間無績效工資；扣除當事人科室負責人當月100%干部津貼。
⑥所造成的醫(yī)院經濟補償或損失，按醫(yī)院相關醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故經濟損失管理辦法執(zhí)行。
（2）實行年度總結算的處罰辦法
①累積記分?6分者或者一次記4分者，取消當事人年度評優(yōu)資格，向院經管科室申報扣除當事人一個月的年終獎。
②累積記分?10分或者一次記6分者，延遲當事人一年職稱晉升或崗位聘任資格，向院經管科室申報扣除當事人一個季度的年終獎。
③累積記分?12分或者一次記10分者，當事人年度考核不合格，向院經管科室申報扣除當事人全年年終獎。
第十六條 與當事事件相關的副主任、主任助理或其他責任人員,根據責任輕重酌情處理。
第十七條 若醫(yī)務人員質量與安全管理記分逐月累積達到六分，科室將其作為重點監(jiān)管對象加強管理，并對當事人進行誡勉談話。
第六章 附則
第十八條 本辦法由皮膚科質量與安全管理小組負責解釋。
第十九條 醫(yī)務人員行為是否造成或未造成后果以及后果的性質，由院專家委員會負責認定。
第二十條 本辦法自十一月一日起試行。