??????? （三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
??????? （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同不準(zhǔn)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。
??????? （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
??????? （六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
??????? （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
??????? （八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
??????? 三、急診搶救病歷書寫要求：
??????? 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：
??????? （一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。
??????? （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
??????? （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
??????? （四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。
??????? 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
??????? （一）由試用期住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
??????? （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
??????? （三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
??????? （四）實習(xí)醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
??????? （五）住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，如系錯字、錯句，雙劃線在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
??????? 五、入院首次病程記錄書寫要求：
??????? （一）入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。
??????? （二）入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后6小時內(nèi)完成。
??????? （三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
??????? 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
??????? （一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
??????? （二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
??????? （三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。但若有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
??????? 七、表格式病歷的書寫要求與格式：
??????? （一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
??????? （二）表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
??????? （三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
??????? 八、病歷中其它記錄的書寫要求：
??????? （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄，在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。
??????? （二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
??????? （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
??????? （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。
??????? （五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。
??????? （六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
??????? 值班、交接班、聽班制度
??????? 一、醫(yī)師值班交接班制度
??????? （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后，由科室上報醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)備案后，方可單獨值班。
??????? （二）值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。
??????? （三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
??????? （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。
??????? （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。
??????? （六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。
??????? （七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。
??????? （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。
??????? （九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
??????? （十）值班醫(yī)師每晚查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
??????? （十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的整理、清掃。
??????? 二、聽班制度
??????? （一）各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。
??????? （二）聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補(bǔ)休。
??????? （三）聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對處理不當(dāng)者，應(yīng)及時予以修正。
??????? （四）聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班，嚴(yán)禁在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點。
??????? 三、有關(guān)科室值班交接班制度
??????? （一）藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗．堅守崗位，不得擅離職守。
??????? （二）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
??????? （三）盡職盡責(zé)完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。
??????? （四）如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。
??????? 抗菌藥物分級分類使用管理細(xì)則
??????? 分類原則
??????? 第一條?按照抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因藥物，將抗菌藥物分為第一類藥物（非限制使用藥物）、第二類藥物（限制使用藥物）與第三類藥物（特殊使用藥物）三類。
??????? （一）?第一類藥物（非限制使用藥物）：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
??????? （二）?第二類藥物（限制使用藥物）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
??????? （三）?第三類藥物（特殊使用藥物）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。
??????? 分級使用
??????? 第二條?一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類（非限制使用）抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類（限制使用）抗菌藥物敏感時，可選用第二類（限制使用）抗菌藥物治療；第三類（特殊使用）抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
??????? 第三條?臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類（非限制使用）抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用第二類（限制使用）抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應(yīng)用第三類（特殊使用）抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關(guān)專家會診同意，處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名，方可使用。
??????? 第四條?病房在緊急情況下，臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意，并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物，但僅限于1天用量。
??????? 第五條?無論一類、二類抗菌藥物，只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意，并在處方或醫(yī)囑上簽名，方可使用。
??????? 第六條?門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用第一類（非限制使用）抗菌藥物；如因病情需要使用第二類（限制使用）抗菌藥物治療的，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；嚴(yán)禁在門診治療中應(yīng)用第三類（特殊使用）抗菌藥物。
??????? 使用原則
??????? 第七條?選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，進(jìn)行抗菌藥物治療。其治療性應(yīng)用應(yīng)遵循的四項基本原則如下（詳細(xì)使用原則見附件三）：
??????? 1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；
??????? 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物；
??????? 3、按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥；
??????? 4、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
??????? 第八條?凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。
??????? 處罰條例
??????? 第九條?堅決抵制行業(yè)不正之風(fēng)、反對無指征的預(yù)防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇，以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為參照，由醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度，將予以口頭警告、全院通報批評和經(jīng)濟(jì)處罰：
??????? ???1、口頭警告：發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次，對該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。
??????? ???2、?全院通報批評：發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次，對該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予全院通報批評并扣除該病歷質(zhì)量分二分。
??????? ???3、經(jīng)濟(jì)處罰：如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達(dá)到8分以上?者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標(biāo)準(zhǔn)即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標(biāo)準(zhǔn)處罰。
??????? 注：當(dāng)日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次（扣一分）。
???????