自1870年意大利解剖學(xué)家Visconty命名矽肺（Silicosis）以來，已有百余年歷史?，F(xiàn)代認(rèn)為，矽肺是在生產(chǎn)過程中長期吸入超過一定濃度的含游離二氧化矽粉塵引起的肺組織彌漫性纖維化病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。

矽肺目前仍然是我國最重要的職業(yè)病，每年仍有大量新病例發(fā)生，因此防治矽肺是我國勞動衛(wèi)生與職業(yè)病工作的重任。

1發(fā)病機理

矽肺發(fā)病機理50年代偏重于化學(xué)毒性學(xué)說；60年代強調(diào)免疫學(xué)說；70年代以來由于電鏡和生物膜技術(shù)的進(jìn)展，以生物膜損傷學(xué)說最為流行。

1.1矽塵致纖維化作用 在矽塵作用下，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬矽塵后，二氧化矽表面的矽烷醇基團與肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)的次級溶酶體膜上脂蛋白中受體形成氫鏈，改變膜的通透性，促使膜裂解；次級溶酶體中的塵粒和水解酶被釋放入胞漿，使線粒體受損害，促使肺泡巨噬細(xì)胞崩解死亡；崩解產(chǎn)物中成纖維細(xì)胞趨化因子（FCF）、成纖維細(xì)胞激活因子（FAF）促使成纖維細(xì)胞大量增生、聚集，致纖維化因子（MFF）刺激成纖維細(xì)胞合成羥脯氨酸，產(chǎn)生膠原蛋白形成纖維化；在纖維化形成的同時，并損害成纖維細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，引起膠原質(zhì)的改變和膠原透明變性。故矽塵引起肺泡巨噬細(xì)胞破壞、死亡，是產(chǎn)生矽肺病理改變的主要環(huán)節(jié)。

1.2肺泡巨噬細(xì)胞膜脂類過氧化反應(yīng) 矽塵作用于肺泡巨噬細(xì)胞，激活肺泡巨噬細(xì)胞膜上酶的活性和粉塵表面催化活性致使肺形成過多的活性氧（AOF），導(dǎo)致細(xì)胞膜上脂類過氧化反應(yīng)增強。脂質(zhì)過氧化（LPO）反應(yīng)過程中形成的中間產(chǎn)物、過氧化物和超氧陰離子自由基（O，HO，OH，O），以及最終分解產(chǎn)物丙二醛（MDA），造成肺泡巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞損傷，促使膠原形成，導(dǎo)致矽肺病變的形成與發(fā)展，因此肺泡巨噬細(xì)胞接觸矽塵引起肺泡巨噬細(xì)胞膜上脂類過氧化反應(yīng)是肺泡巨噬細(xì)胞受損與破壞的始動機理之一。脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物的大量形成是肺結(jié)構(gòu)和功能損害的基礎(chǔ)。

1.3纖維結(jié)合素 纖維結(jié)合素（fibronectin）是由成纖維細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞合成。在矽塵作用下，刺激肺泡巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞合成并分泌纖維結(jié)合素。纖維結(jié)合素促使矽塵聚集，形成細(xì)胞-微小粉塵灶（即矽肺I期肉芽腫），所以纖維結(jié)合素在矽肺肉芽腫發(fā)病中具有重要作用。

1.4生化異常 經(jīng)對支氣管分泌物生物化學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)在矽肺早期支氣管分泌物中總蛋白、唾液酸、已醣醛酸、肽結(jié)合羥脯氨酸增加，晚期蛋白結(jié)合羥脯氨酸明顯增加，余均明顯降低。

1.5免疫學(xué)說 矽塵不僅能激活肺泡巨噬細(xì)胞，并可使肺泡巨噬細(xì)胞破壞、崩解，釋放出影響淋巴細(xì)胞和其他單核細(xì)胞的多種因子，如白細(xì)胞介素I（interleukin-I）。白細(xì)胞介素I刺激T-輔助細(xì)胞（T-helper）產(chǎn)生白細(xì)胞介素II（interleukin-II），從而影響一系列體液免疫和細(xì)胞免疫。矽肺患者T淋巴細(xì)胞減少，功能活性降低，B淋巴細(xì)胞增加或減少，免疫球蛋白失調(diào)。肺泡巨噬細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-I和巨噬細(xì)胞生長因子（MDGF），有促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長的作用，從而促進(jìn)膠原形成。矽肺慢性肉芽腫炎癥，系慢性無菌性炎癥，屬于免疫性炎癥

1.6遺傳因素 在相同的勞動生產(chǎn)條件下，并非所有接觸矽塵的工人都發(fā)生矽肺。70年代中期發(fā)現(xiàn)HLA與矽肺發(fā)病有關(guān)，HLA與基因免疫反應(yīng)（IRGen）有關(guān)。通過檢測HLA遺傳位點A和B，發(fā)現(xiàn)個體素質(zhì)中基因（Gen）成分在矽肺發(fā)病中具有一定的作用。

綜上表明，矽塵是致病因子，肺是靶器官。致病因子怎樣作用于靶器官才發(fā)病呢？這既取決于致病因子本身的性質(zhì)、存在狀態(tài)、顆粒大小、數(shù)量多小，同時亦取決于靶本身。發(fā)病與否，與機體的敏感性、接塵時間的長短、勞動強度、防護措施等因素有關(guān)。矽肺發(fā)病是外因與內(nèi)因綜合作用的結(jié)果。

2病理

肉眼見肺臟呈灰褐色，體積增大，失去彈性，重量增加，接觸肺表面有散在砂粒感或硬塊。切面呈褐色或灰藍(lán)色粟粒狀和較大灶性結(jié)節(jié)，境界分明，質(zhì)地致密，半透明，微隆起，大塊融合病灶由于質(zhì)硬不易切開。矽結(jié)節(jié)一般分布在兩肺下葉較多。顯微鏡下典型的矽結(jié)節(jié)呈圓形或卵圓形，大量膠原纖維呈同心圓均勻排列，中心部位透明變性并常可見一小血管，血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄甚至完全閉塞。單個矽結(jié)節(jié)的直徑一般為1(2毫米左右。結(jié)節(jié)外周和纖維之間，見數(shù)量不等的塵粒、塵細(xì)胞、成纖維細(xì)胞。沿支氣管、血管、肺小葉、肺泡周圍纖維組織增生。早期結(jié)節(jié)周圍代償性肺氣腫，晚期形成肺大泡。肺門淋巴結(jié)纖維化，淋巴結(jié)周圍“蛋殼”樣鈣化。胸膜粘連、肥厚。

矽性肉芽腫的細(xì)胞成分是巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞。依據(jù)肉芽腫細(xì)胞組成的動態(tài)變化，分4期：I期主要是巨噬細(xì)胞、噬塵細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞。II期主要是巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、纖維細(xì)胞，其中膠原纖維占30%。III期膠原纖維高達(dá)50%。IV期主要是成纖維細(xì)胞和大量膠原纖維，少數(shù)巨噬細(xì)胞。I期肉芽腫稱細(xì)胞-微小塵灶。II，III，IV期肉芽腫稱矽性肉芽腫或矽結(jié)節(jié)。按組織發(fā)生分為巨噬細(xì)胞期（I期）和成纖維細(xì)胞期（IV期）。II，III期是巨噬細(xì)胞向成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)變階段。

3臨床表現(xiàn)

3.1癥狀 起病緩慢，短者接塵1年發(fā)病，多數(shù)接塵20年左右發(fā)病。矽肺患者可在較長期間內(nèi)無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，尤其是有合并癥時，癥狀才日趨明顯。主要癥狀為咳嗽、咯痰、胸痛、氣短。

3.1.1咳嗽：一般多為輕微干咳?？人酝遣l(fā)了慢性粉塵性支氣管炎（chronic dust brochitis）。

3.1.2咯痰：干咳或咯白色泡沫痰，或咯淡灰色或黑色痰。合并呼吸道感染，咯粘液痰或粘液膿痰，痰量增多。

3.1.3胸悶胸痛：其病理基礎(chǔ)是胸膜粘連和肥厚。

3.1.4氣短：氣短大多是合并了慢性粉塵性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病。早期勞累時氣短，隨著矽肺及其合并癥的進(jìn)展，氣短逐漸加重，晚期在靜息情況下亦氣短而喪失勞動能力。

3.2體征 早期一般狀況良好，多數(shù)無明顯陽性體征。胸廓無改變。呈“鑲嵌形”叩診音，即濁音（大的纖維性結(jié)節(jié)）與過清音（泡性肺氣腫）相間；肺底和肺側(cè)部過清音；肺上野呼吸音粗糙、干羅音，下野呼吸音減弱，合并感染時出現(xiàn)捻發(fā)音、濕羅音，少數(shù)可聞及胸膜摩擦音。合并阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病出現(xiàn)桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過清音，肝肺濁音界下移，肺下界移動范圍縮小，心濁音界縮小，呼吸音減弱、心音遙遠(yuǎn)。

3.3分型

3.3.1按病理形態(tài)學(xué)分型

a.結(jié)節(jié)型：以彌漫性小結(jié)節(jié)為主，伴間質(zhì)纖維化。X線胸片表現(xiàn)以類圓形小陰影為主，伴有不規(guī)則形小陰影。

b.間質(zhì)型：以間質(zhì)纖維組織增生為主。X線胸片呈不規(guī)則小陰影較明顯，結(jié)節(jié)陰影少而細(xì)。

c.混合型：結(jié)節(jié)型與間質(zhì)型同時存在。

d.融合塊狀型：融合病灶達(dá)2×1厘米。各型矽肺晚期皆可出現(xiàn)融合團塊。

3.3.2按病程分型

a.急性型（急性矽肺）：少見。系接觸高濃度游離二氧化矽粉塵，在短期內(nèi)（1個月(5年內(nèi)）發(fā)病，或在2(3年內(nèi)晉級。病情較重。反復(fù)發(fā)生呼吸道感染和急性肺部感染。發(fā)熱，體溫38℃左右，合并感染時可達(dá)40℃，并持續(xù)不退。初始干咳，繼咯粘液談，甚至血痰。疲乏，胸痛，盜汗，食欲不振?？赏蝗话l(fā)作呼吸困難，且進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時端坐呼吸。常合并感染、胸膜炎、結(jié)核、支氣管炎、肺氣腫、肺原性心臟病、氣胸。因廣泛肺泡矽蛋白沉著致急性呼吸功能衰竭，或因合并重癥結(jié)核于發(fā)病后1個月(5年內(nèi)死亡。

b.迅速進(jìn)展型：系接觸30%(40%游離二氧化矽粉塵所引起的矽肺。在5(10年內(nèi)病變晉級。多為結(jié)節(jié)融合型矽肺。

c.緩慢進(jìn)展型：多見。系接觸游離二氧化矽濃度10%(20%粉塵所致。晉級需10年以上。經(jīng)長期動態(tài)觀察病變穩(wěn)定。多為小結(jié)節(jié)型或間質(zhì)型矽肺。

d.遲發(fā)型（晚發(fā)矽肺）：指脫離接塵作業(yè)時X線胸片無矽肺征象，一般在終止接塵后10(15年經(jīng)檢查被確診為矽肺新發(fā)病例者。晚發(fā)矽肺晚發(fā)年限短者1年，長者22年，平均發(fā)病年限8.11+15.5年。

e.不典型：診斷困難，易誤診為肺部其他疾病。

3.4分期 依據(jù)X線胸片所見分為

3.4.1 I期：小結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)數(shù)量不多（1，2p，1，2q，1，2r），線狀-網(wǎng)狀陰影（1，2s）。

3.4.2 II期：結(jié)節(jié)分布明顯，小結(jié)節(jié)數(shù)目多（3p，3q，3r）。

3.4.3 III期：融合塊狀（A，B，C）。

4合并癥與并發(fā)癥

矽肺自然病程的轉(zhuǎn)歸，目前認(rèn)為是不可能逆轉(zhuǎn)的，隨著病情的進(jìn)展，必然累及多種臟器功能而產(chǎn)生一系列合并癥與并發(fā)癥。合并癥和并發(fā)癥可促使矽肺病情惡化，病勢加重，甚至死亡。

4.1矽肺合并結(jié)核 矽肺合并結(jié)核發(fā)生率為50%(90%。且與肺纖維化程度密切相關(guān)，I期矽肺合并結(jié)核占15%(20%，II期占25%(30%，III期占75%(80%。

矽肺合并結(jié)核一般是原先肺門淋巴結(jié)核灶再活動所致，以局灶型結(jié)核為多見。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、浸潤型結(jié)核、慢性纖維空洞型結(jié)核、結(jié)核性滲出性胸膜炎少見。

矽肺結(jié)核的臨床特點：①結(jié)核發(fā)病缺乏急性過程，一般無低熱、盜汗、乏力結(jié)核中毒癥，咯血少見，排菌罕見；②X線胸片顯示：不同于單一形態(tài)的彌漫性播散性小結(jié)節(jié)，而呈多形態(tài)性陰影，位于肺尖、鎖骨下非對稱性灶性損害；③若未及時給予抗結(jié)核藥物治療，可出現(xiàn)浸潤性病變，甚至引起播散性毀損性改變，出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，病情轉(zhuǎn)為非活動性，病變穩(wěn)定，但難以治愈；④其臨床表現(xiàn)為肺部X線表現(xiàn)不相適應(yīng)；⑤合并結(jié)核時，常促使矽肺期、型進(jìn)展。

4.2呼吸系統(tǒng)感染 矽肺常并發(fā)支氣管炎、粉塵性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺炎。

4.3阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病

矽肺晚期常并發(fā)阻塞性肺氣腫，繼而引起肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重發(fā)生慢性肺原性心臟病，最終導(dǎo)致肺功能和心功能不全，常成為矽肺致死的原因。

4.4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 矽肺并發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎占0.4%。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般在患矽肺后發(fā)病，亦可在患矽肺同時發(fā)病，或發(fā)生于矽肺前。矽肺并發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎稱Caplan綜合征。

4.5自發(fā)性氣胸 泡性肺氣腫進(jìn)一步發(fā)展，融合成肺大泡。矽肺患者肺大泡檢出率為7.7%，多為多發(fā)，左側(cè)多于右側(cè)。氣腫肺大泡破裂形成自發(fā)性氣胸。但因矽肺常有胸膜粘連，氣胸多為局限性致使氣胸癥狀不典型，易造成誤診。同時，矽肺常并發(fā)雙側(cè)氣胸。其臨床特點：①劇咳或用力后突然氣急，發(fā)紺，兩側(cè)肋間隙飽滿，叩診呈鼓音，兩側(cè)呼吸音明顯減弱；②一側(cè)胸腔插管排氣后，氣急未見緩解，而對側(cè)呼吸音減弱；③一側(cè)氣胸好轉(zhuǎn)或痊愈后，又突然氣急，而患側(cè)無氣胸體征；④一側(cè)氣胸處理后，雙側(cè)又出現(xiàn)胸痛、氣急。

5診斷

5.1職業(yè)史 職業(yè)史包括接觸生產(chǎn)性粉塵的化學(xué)組成，特別是粉塵中游離二氧化矽含量與病變程度有關(guān)。含游離二氧化矽低于10%，肺部病變以間質(zhì)纖維化為主，發(fā)展緩慢，不易融合；含游離二氧化矽70%以上的粉塵，肺部病變以結(jié)節(jié)為主的彌漫性纖維化，進(jìn)展較快，并易融合。粉塵的濃度愈高，危害愈大