3　典型病例

??? 患者，女， 33歲。自2006年4月3日起在該公司從事開煉機工作，接觸PVC和有機錫，每日工作12 h，工作時戴紗布口罩。2006年8月8日，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，在附近診所治療后體溫降至正常; 8月10日晚患者出現(xiàn)意識模糊、不能入睡，胡言亂語，進食少，并逐漸加重，入當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院精神病科，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。8月17日，出現(xiàn)眼球上翻、四肢抽搐，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)2~3 min，一日發(fā)作10余次伴意識不清，不進食，治療未能緩解，于8月20日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。患者既往體健，無癲癇、高血壓及心腦血管疾病史。入院查體: T 37?8℃， P 52次/min， R 14次/min， BP125/74mm Hg;昏迷，被動體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸抵抗，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作，雙側(cè)膝反射(++)，雙側(cè)巴彬斯基征(±)，雙側(cè)克匿格氏征(+)。心肺(-)。實驗室檢查:血鉀2?22 mmol/L (2006年8月21日);肝功能， ALT 145 U/L， AST 81 U/L，γ-GT 81U/L， LDH 276 U/L;頭部CT示腦白質(zhì)密度減低; MRI檢查示雙側(cè)大腦半球彌漫白質(zhì)病變，考慮脫髓鞘病變。

??? 入院診斷為中毒性腦病，低鉀血癥。經(jīng)重癥監(jiān)護，吸氧、脫水劑、大劑量糖皮質(zhì)激素治療腦水腫、止痙、補鉀、護肝等急救對癥治療，患者意識轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)。仍有記憶障礙、共濟失調(diào)、肌無力，繼續(xù)住院治療。

　　4　討論

??? 近年來，甲基錫化合物替代鉛鹽類穩(wěn)定劑在塑料行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用。該穩(wěn)定劑除具有早期著色、長效穩(wěn)定性的優(yōu)點外，而且具有良好的二次加工性，并且克服了鉛毒污染環(huán)境和危害生產(chǎn)者健康的缺點，被稱為聚氯乙烯加工“綠色助劑”。有機錫化合物種類繁多，其毒性及毒作用靶器官差別很大。但是，由于工藝控制技術(shù)難度較高，甲基錫穩(wěn)定劑在合成過程中，往往含有多種雜質(zhì)。三甲基氯化錫是甲基錫穩(wěn)定劑的主要雜質(zhì)之一，也是引起職業(yè)中毒的主要原因。其毒性高，常溫下可揮發(fā)，通過呼吸道、消化道進入體內(nèi)。本次事故現(xiàn)場環(huán)境通風(fēng)不良，事發(fā)時間屬高溫季節(jié)，因此即使用量較少，也能引起中毒。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，甲基錫材料供應(yīng)商僅以錫含量為惟一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(達到20%即可滿足工藝需要)，不能提供原料的構(gòu)成成分。兩次送檢(不同批次)的硫醇甲基錫，經(jīng)質(zhì)譜定性分析，所含成分均有較大差別。此為可能發(fā)生職業(yè)中毒的最大隱患。

??? 三甲基氯化錫主要作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，靶器官是邊緣系統(tǒng)和小腦，并可引起低血鉀。此外，肝功能也可出現(xiàn)一定損傷。值得注意的是，有機錫中毒往往具有1~5 d的潛伏期，早期可僅為輕度類神經(jīng)癥狀或興奮表現(xiàn)，癥狀無特異性，容易誤診。本文介紹的典型病例即先被診斷為精神病，給予精神病藥物治療。根據(jù)推斷，本次事故的3名患者發(fā)生中毒的時間在同一天，但因潛伏期有差異，早期癥狀無特異性，在發(fā)病初始并未考慮到職業(yè)因素，后根據(jù)職業(yè)接觸史、臨床表現(xiàn)及現(xiàn)場調(diào)查及原材料檢測，依據(jù)GBZ26—2002《職業(yè)性急性三烷基錫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》和GBZ76—2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》， 3名患者均診斷為職業(yè)性急性重度有機錫中毒(三甲基氯化錫所致)。

??? 本次事故提示，有機錫中毒引起的中毒性腦病后果嚴重，無特效解毒辦法，故預(yù)防為重中之重。首先是生產(chǎn)中選用成分已知的、無毒或低毒的有機錫化合物原料，加強管理，確保原料安全。硫醇甲基錫成品的毒性高低取決于“三甲”的含量，國內(nèi)報道的多起事故均為硫醇甲基錫中三甲基氯化錫含量偏高所致。其次，生產(chǎn)環(huán)境中應(yīng)配備通風(fēng)排毒設(shè)施，尤其在夏季高溫作業(yè)時，有機錫揮發(fā)增多，使機體吸收增加;國家應(yīng)制訂三甲基氯化錫的檢測標(biāo)準(zhǔn)，定期監(jiān)測車間空氣。

??? 再者，關(guān)鍵崗位應(yīng)配戴防毒口罩。有文獻認為，定期檢測血鉀有助于及時發(fā)現(xiàn)過量接觸人群，可作為預(yù)防性監(jiān)測的早期敏感指標(biāo)，以杜絕此類事故的發(fā)生。