對于大多數(shù)企業(yè)來說,由于各種原因,完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí),只能通過完善安全管理工作,經(jīng)過較大的努力,才能防止事故的發(fā)生。只要生產(chǎn)沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化,就有發(fā)生事故及傷害的可能性,因此,安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。
2、個人及工作條件的原因。
個人原因包括缺乏安全知識或技能,行為動機(jī)不正確,生理或心理有問題等;工作條件原因包括安全操作規(guī)程不健全,設(shè)備、材料不合適,以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因,才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生,從而防止事故的發(fā)生。
自6月10日上千11時40分起火,直到12時15分汕頭消防指揮中心接到現(xiàn)場群眾的報警電話,中間有35分鐘的逃生時間,如果有人組織疏散,是不會導(dǎo)致31人死亡的惡劣后果的。那么,火災(zāi)發(fā)生后,華南賓館的人在干什么呢?為何沒有及時報警呢?在華南賓館打工的張龍聞接受中視記者采訪時,在火災(zāi)現(xiàn)場大聲斥責(zé)華南賓館的經(jīng)營者林堅龍:“如果不是那個黑良心的老板阻攔報警,這次肯定不會死這么多人”。今年30歲左右的張龍聞是重慶人,他介紹說:我們當(dāng)時發(fā)現(xiàn)2樓有濃煙冒出來,有員工馬上就準(zhǔn)備報警可林堅龍卻說問題不大,不用報警免得酒店的生意受到影響。林堅龍隨后切斷了賓館的電力,并指揮人員前去救火,此時的2樓走道里,已經(jīng)開始有煙霧蔓延。直到2樓開始燃起明火,林堅龍仍然沒有想到要去疏散3、4樓住宿的客人,以及在樓上租住的賓館陪唱服務(wù)員。而包括華南賓館陪唱的女服務(wù)員在內(nèi),該酒店共有員工100多人,除已在上班的部分員工外,剩下幾十名女員工和前晚在賓館開房的住客,幾乎都還在睡覺。
可以看出,在此次事故中,酒店員工沒有即時組織人員疏散,沒有即時報警,尤其是經(jīng)營者林堅龍組織員工報警的行為,都加重了此次事故的危害程度。
3、直接原因。
人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。
國務(wù)院華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組通過提取火災(zāi)現(xiàn)場的遺留物,送往沈陽消防科研所進(jìn)行鑒定分析,并對火災(zāi)現(xiàn)場認(rèn)真清理和反復(fù)勘查,以及對有關(guān)人員的調(diào)查詢問,最后認(rèn)定火災(zāi)的直接原因是華南賓館2層南區(qū)金陵包廂門前吊頂上部電線短路故障引燃周圍可燃物,引發(fā)了此次特別重大火災(zāi)事故。
飯店由于圍違規(guī)改造并且充斥了大量的可燃物,早已埋下了事故隱患。但是,直接原因只是一種表面現(xiàn)象,是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中,不能停留在這種表面現(xiàn)象上,而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因,并采取有效的控制措施,從根本上杜絕事故的發(fā)生。
4、事故。
這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸,或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。因此,防止事故就是防止接觸??梢酝ㄟ^對裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來防止能量的釋放,或者操作者提高識別和回避危險的能力,佩帶個人防護(hù)用具等來防止接觸。
火中,住客缺乏基本的消防常識和逃生技能。一名曾進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行清查的工作人員介紹:“大火被撲滅后,我們在清查現(xiàn)場時,發(fā)現(xiàn)一個房間門是緊閉的,打開一看,房間的窗戶也是緊閉的。但地上卻橫七豎八地躺著很多女孩,她們都被房間里的煙霧熏死了。這次火災(zāi)中,我們共發(fā)現(xiàn)25人分別被熏死在衛(wèi)生間、房間,還有一人是在被窩中被濃煙熏死?!?br />
如果受害者對火災(zāi)識別和逃生的能力多一些認(rèn)識,可能不會出來這么大的傷亡。
5、損失。
人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。在許多情況下,可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減小。例如,對受傷人員進(jìn)行迅速正確地?fù)尵?,對設(shè)備進(jìn)行搶修以及平時對有關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。
火災(zāi)現(xiàn)場消防設(shè)施不足,缺乏消防水源。潮南區(qū)消防中隊的消防隊員介紹:“我們到達(dá)現(xiàn)場后,火勢已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少,水壓很低,難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運(yùn)水,并通過暫時中斷整個潮南區(qū)供水,將水力全部集中到火災(zāi)現(xiàn)場,才保證了正常水壓,延誤了不少滅火時間?!?br />
(二)此外,亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型,該模型以表格的形式給出,見下表
在該理論中,事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場失誤,其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。亞當(dāng)斯理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤,是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和安技人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人的決策失誤,對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業(yè)管理體系中的問題所導(dǎo)致。
管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范,它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。此次火災(zāi)暴露出地方上一些單位消防安全責(zé)任制度不落實(shí)、消防管理不到位、人員密集型場所消防安全專項(xiàng)治理工作抓得不實(shí)等問題。由此看來,華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi),與其說是因電線短路引發(fā)的意外事故,毋寧說是地方相關(guān)監(jiān)督監(jiān)管部門的監(jiān)管不到位。
無論對于怎樣的飯店安全事故,我們都應(yīng)該透過表面看到更深層次的東西,做好管理與預(yù)防工作才是避免此類事故發(fā)生的根本。
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