從事故的定義和特性可知,事故是違背人的意志而發(fā)生的意外事件,而且事故具有明顯的因果性和規(guī)律性。因而,要想找出事故的根牟原因,進(jìn)而預(yù)防和控制事故,就必須在千變?nèi)f化、各種各樣的事故中發(fā)現(xiàn)共性的東西,把其抽象出來(lái),即把感性的認(rèn)識(shí)與積累的經(jīng)驗(yàn)升華到理論的水平,反過(guò)來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐,并在此基礎(chǔ)上,制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性,能夠?yàn)槭鹿实亩ㄐ远糠治觯疄槭鹿实念A(yù)測(cè)預(yù)防,為改進(jìn)安全管理工作,從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。
通過(guò)對(duì)事故致因理論的深入研究,必將在安全管理工作中產(chǎn)生以下深遠(yuǎn)影響:
①?gòu)谋举|(zhì)上闡明事故發(fā)生的機(jī)理,奠定安全管理的理論基礎(chǔ),為安全管理實(shí)踐指明正確的方向。
②有助于指導(dǎo)事故的調(diào)查分析,幫助查明事故原因,預(yù)防同類(lèi)事故的再次發(fā)生。
③為系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和安全決策提供充分的信息和依據(jù),增強(qiáng)針對(duì)性,減少盲目性。
④有利于認(rèn)定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展,為事故的定量分析和預(yù)測(cè)奠定基礎(chǔ),真正實(shí)現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。
⑤增加安全管理的理論知識(shí),豐富安全教育的內(nèi)容,提高安全教育的水平。
下面將用事故致因連鎖理論的一些觀點(diǎn)來(lái)對(duì)“廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災(zāi)”的事件進(jìn)行分析——
【事件回顧】
賓館何以成了殯儀館——廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災(zāi)原因追蹤 作者:潘登
2005年6月10日11時(shí)40分左右,廣東省汕頭市潮南區(qū)峽山街道華南賓館突發(fā)大火,過(guò)火總面積2800m2,43間房間遭火焚毀,萬(wàn)為慘烈的是31人在火災(zāi)中喪生。這起火災(zāi)是廣東省1994年以來(lái)最嚴(yán)重的群死群傷傷大事故和2005年國(guó)內(nèi)最大的一起火災(zāi)事故。
6月12日下午,廣東省消防總隊(duì)在汕頭潮南區(qū)召開(kāi)“6.10”特大火災(zāi)事故通報(bào)會(huì),廣東省消防總隊(duì)總隊(duì)長(zhǎng)雷盛武指出:“報(bào)警太遲,賓館附近消火栓無(wú)水或水壓過(guò)低,消防裝備‘欠債’使救援能力不足,最終釀成了這起震驚全國(guó)的特大惡性火災(zāi)事故?!?br />
6月10日12時(shí)15分,潮南區(qū)消防中隊(duì)接到報(bào)警后,立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救,汕頭市119指揮中心隨后又調(diào)集23輛消防車(chē)、100多名消防隊(duì)員前往增援。
潮南區(qū)消防中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí),熊熊的大火夾雜著滾滾濃煙,已從賓館的幾十個(gè)窗戶(hù)噴涌而出,華南賓館整幢樓都籠罩在濃濃的黑煙之中。而首先出動(dòng)的潮南區(qū)消防中隊(duì)既沒(méi)有云梯車(chē),也沒(méi)有配備救生墊,更為嚴(yán)重的是有些窗戶(hù)還被賓館用防盜網(wǎng)固定死了。搜救被困人員的難度,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了消防隊(duì)員們的想象。
汕頭市公安消防支隊(duì)參謀長(zhǎng)藍(lán)培民介紹說(shuō):“當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)比較混亂,2樓,2樓、4樓都有被困人員?,F(xiàn)場(chǎng)群眾很激動(dòng),每一層都有群眾在呼救,而且有的已經(jīng)從樓上跳下?!毕缿?zhàn)士高永填介紹說(shuō):“我當(dāng)時(shí)正在用水槍掩護(hù)戰(zhàn)友救人,突然看到一名年輕女子因受不了濃煙,從4樓的一間房子里跳了下來(lái)。跳樓的女子面部朝下,重重地摔在水泥地面上,等我跑過(guò)去后,發(fā)現(xiàn)已有鮮血從她口中溢出?!?br />
汕頭市中心醫(yī)院的李克民、黃理賢等醫(yī)生證實(shí):有些人因?yàn)樘鴺牵怠⑼?、手臂多處骨折?;馂?zāi)中受傷住院的人員幾乎全部都是從樓上跳下導(dǎo)致的顱腦損傷和骨折。有一位女孩從3樓的窗口跳下逃生,被摔成顱骨粉碎性凹陷性骨折,還有一個(gè)是腹部、腹部脾臟破裂和腸穿孔。
6月10日下午2時(shí)35分,大火在消防官兵和周?chē)罕姷墓餐χ陆K于被撲滅,在對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理之后,消防部門(mén)統(tǒng)計(jì)出來(lái)的死亡人數(shù)讓所有的人都感到萬(wàn)分痛心。此次火災(zāi)中有31人罹難,其中30人為女性,最小的年僅17歲;28人受傷,其中4人重傷。公安部消防局介紹,此次火災(zāi)中,消防指戰(zhàn)員冒著生命危險(xiǎn),救出了67名被困人員,但不幸的是其中5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
就在消防人員和周?chē)罕姺e極滅火救人的時(shí)候,華南賓館的幾個(gè)主要負(fù)責(zé)人,不但沒(méi)有積極輔助救火,配合調(diào)查,反而因害怕被追究刑事責(zé)任,紛紛畏罪潛逃。
從以上對(duì)整個(gè)事故的報(bào)道中可以看出:“報(bào)警太遲,賓館附近消火栓無(wú)水或水壓過(guò)低,消防裝備‘欠債’使救援能力不足,最終釀成了這起震驚全國(guó)的特大惡性火災(zāi)事故?!边@導(dǎo)致這次重大火災(zāi)事故的主要原因。
事故因果連鎖理論的核心思想是:傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件,而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果,即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。
(一)根據(jù)博德的事故因果連鎖過(guò)程,從以下五個(gè)因素來(lái)闡述和分析。
1、管理缺陷。
此次事故的火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)消防設(shè)施不足,缺乏消防水源。潮南區(qū)消防中隊(duì)的消防隊(duì)員介紹:“我們到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,火勢(shì)已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周?chē)业降膬蓚€(gè)消防栓里的水很少,水壓很低,難以滿(mǎn)足救火的需要。后來(lái)主要依靠消防車(chē)接力運(yùn)水,并通過(guò)暫時(shí)中斷整個(gè)潮南區(qū)供水,將水力全部集中到火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng),才保證了正常水壓,延誤了不少滅火時(shí)間。”
廣東省消防總隊(duì)介紹,起火的華南賓館屬于私營(yíng)企業(yè),該樓為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu),建筑面積7996m2,共有4層。該樓始建于1994年1月,同年9月竣工,原建筑功能為辦公商務(wù)用方,業(yè)主擅自將其改為賓館。首層改為大堂餐廳、棋牌室和理療中心,2樓為餐廳包廂與卡拉OK合用房,3、4樓為客房,共有64間。同年11月15日,華南賓館正式開(kāi)業(yè)。華南賓館“6.10”特別重大火災(zāi)事故通報(bào)指出,發(fā)生火災(zāi)的華南賓館自1996年開(kāi)來(lái)以來(lái),營(yíng)業(yè)10年間未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核驗(yàn)收,違反消防法規(guī),擅自改變使用性質(zhì),存在著通道狹窄且彎曲,安全出口不足,建筑消防設(shè)施欠缺,大量使用可燃材料裝修等重大安全隱患。汕頭消防部門(mén)先后5次下達(dá)停業(yè)、限期整改行政處罰通知書(shū),但華南賓館卻屢查不改,停業(yè)整乞討期間仍繼續(xù)營(yíng)業(yè),從而為此次特別重大火災(zāi)事故埋下了禍根。