e. 查清死亡人員的傷痕部位、狀態(tài)及致死原因;
f. 要注意現(xiàn)場勘查和事故前情況調(diào)查兩者互通情況,互相配合提供線索和依據(jù);
g. 在調(diào)查中要注意用物證證實人證,用物證來揭示事故的事實真象,不要被表面現(xiàn)象所迷惑。
③ 人證材料的可靠性
調(diào)查結(jié)論必須以物證為基礎(chǔ),不能僅憑某些人的推理和判斷,但人證材料仍不可缺少,有時一句話就能說明事故發(fā)生的關(guān)鍵,特別在事故剛出現(xiàn)時有關(guān)人員的證實材料較為真實,應充分注意最初的個別談話材料。
?。?)事故原因的分析
事故原因就是事故原點處危險因素轉(zhuǎn)化為事故的激發(fā)條件和技術(shù)條件。
危險因素轉(zhuǎn)化為事故的技術(shù)條件,是指物質(zhì)條件本身(性質(zhì)、能量、感度)向事故轉(zhuǎn)化的物理或化學變化;
激發(fā)條件是指失誤操作和外界條件促使危險因素轉(zhuǎn)化為事故的作用。
事故原因(直接原因)可分為一次事故原因和二次事故原因。一個單元事故的事故原因只應有一個,難于準確判斷的事故原因最多不應超過三個。事故原因多了,只能說明事故原因還沒有真正找到。
查證事故原因的方法,一般有直觀查證法、因果圖示法、技術(shù)分析法三種。?
a. 直觀查證法。適用于事故情況比較簡單的事故,凡能用定義法確定事故原點的事故,一般均可用直觀查證法確定事故原因。?
b. 因果圖示法。即利用事故隱患轉(zhuǎn)化為事故的因果關(guān)系來確定事故原因的方法。使用因果圖示法,首先要盡可能地把事故原點處危險因素轉(zhuǎn)化為事故的條件,再羅列出來,按因果關(guān)系作出因果圖進行分析。?
c. 技術(shù)分析法。對不能直觀查證又作不出因果圖的,可用技術(shù)分析法查證事故原因。技術(shù)分析法是根據(jù)事故原點的技術(shù)狀態(tài),并密切結(jié)合發(fā)生事故時的產(chǎn)品、工藝、操炸、設備運行等情況,分析危險因素轉(zhuǎn)化為事故的技術(shù)條件、管理缺陷以及外界條件對事故原點所起的激發(fā)作用,從中找出事故原因。
?。?)模擬試驗
在事故調(diào)查中,模擬試驗是檢驗事故原點和事故原因的準確性的定量標難。因此,在判定事故原點和事故原因之后,都要根據(jù)事故的實際情況進行模擬試驗。在一些物證充分、故原點和事故原因明顯、調(diào)查人員認識一致的條件下也可以不做模擬試驗。
?。?)事故的性質(zhì)和責任分析
事故性質(zhì)解析。在事故原點和事故原因查清以后,就要對事故的性質(zhì)進行定性分折。事故性質(zhì)一般分為政治事故、自然事故、責任事故三類。無論是什么性質(zhì)的事故,都要對事故??? 隱患的形成原因進行全面分析,從中體現(xiàn)出人的責任,以便真正吸取教訓。
事故責任分拆。就是追查事故原因的責任,在許多事故原因中,不但有操作者的責任,而且有組織者和指揮者的責任。只有分清了責任,才能正確進行事故處理,吸取事故教訓,制定防范措施,防止同類事故再次發(fā)生
三、事故的數(shù)理分析及事故過程分析
數(shù)理統(tǒng)計方法的基本思想就是通過研究局部推斷或判斷整體,通過分析大量的偶然現(xiàn)象,掌握出現(xiàn)問題的一般規(guī)律。如生產(chǎn)中出現(xiàn)一起事故,它的發(fā)生與否是偶然的,對一個車間、一道工序或一個操作人員來說,事故發(fā)生與否同樣是偶然的,但對大量的偶然性事故進行綜合分析,就可以找出某種必然性的規(guī)律。我們把發(fā)生的事故拿來進行數(shù)理分析,就是找出它的發(fā)生規(guī)律,制定出對策,以把事故減下來或不再發(fā)生重復性事故。用數(shù)理統(tǒng)計方法分析事故,一般常用排列圖和控制圖。
事故過程分析。相對事故統(tǒng)計分析來說,是種微觀分析。它是針對一次事故,或者一種類型事故的發(fā)生,發(fā)展過程,從事故發(fā)生后所留下的痕跡,先追查同事故發(fā)生的有關(guān)因素,分析那些因素以及它們是如何互相作用,才導致事故發(fā)生的,從而訂出有效的安全措施,防止同類事故的重復發(fā)生。常用的事故過程分析方法有,因果分析圖,事故樹分析圖,事件樹分析和邏輯分析圖。
在事故的數(shù)理分析及事故過程分析應注意以下幾個問題:
a. 為作出正確的判斷,數(shù)據(jù)必須真實可靠。
b. 進行統(tǒng)計分析前,應對收集來的數(shù)據(jù)進行分級(或分類、分組),這是分折的基礎(chǔ)。
c. 應用數(shù)理統(tǒng)計工具有助于尋找問題及其主要矛盾所在,有助于及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)中的
異常情況以控制生產(chǎn)的穩(wěn)定。但數(shù)理統(tǒng)計方法只能反映問題,而不能解決問題。
d. 要靈活地綜合運用各種方法和工具,使用時不要局限于某種方法,宜交錯使用,一定要講究實效,不要搞形式。
下面介紹二種分析方法,其他方法可參閱有關(guān)教材。