通過(guò)深入勘查,在A室的爆炸殘留物中發(fā)現(xiàn)有許多玻璃碎塊,而該室內(nèi)又沒(méi)有玻璃制品。經(jīng)技術(shù)鑒定這些玻璃碎塊是B室中防爆燈罩被炸的殘留物。用邏輯推理,B室的玻璃碎片只有在防爆傳遞窗先爆炸且將兩個(gè)防爆窗門(mén)爆掉之后,才有可能進(jìn)入A室,如B室內(nèi)兩個(gè)爆炸點(diǎn)(任何一點(diǎn))先爆,傳遞窗有鐵門(mén)相阻,玻璃塊是不能通過(guò)的,即便是B室的爆炸引起了傳遞窗的殉爆,在這一瞬間B室的爆波波衰減了,而傳遞窗處卻正是爆炸生成物密度最大的時(shí)候,玻璃碎塊不可能通過(guò)。因此證明,傳遞窗處的爆炸先于B室?,F(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí),在B室內(nèi)兩個(gè)爆炸點(diǎn)間發(fā)現(xiàn)墻壁上的爆炸痕跡,證明了起爆藥提盒的爆炸位置,放提盒的桌面板被炸成碎木條,這些碎木條又被鋪在地面上的膠皮板向室內(nèi)方向卷起,這種現(xiàn)象說(shuō)明在起爆藥提盒爆炸之后,首先把木桌炸爛,同時(shí)引起鋁貯存器爆炸,才能使地面上的膠皮板向室內(nèi)方向卷起,才能把木桌的爛木條卷在膠皮板內(nèi)。由此證明,在B室內(nèi)是起爆藥提盒先爆,而后引起鋁貯存器殉爆?,F(xiàn)在再判斷傳遞窗和A室的裝藥機(jī)兩者之間的爆炸順序。從B室來(lái)的玻璃碎塊,大量集中在A室的一側(cè),如果裝藥機(jī)在傳遞窗爆炸之后爆,B室爆炸時(shí),A室處于正壓狀態(tài),玻璃碎塊是不易進(jìn)入A室的,即使進(jìn)入一些也會(huì)被A室的爆炸氣流所驅(qū)散。也不可能是碎玻璃先飛過(guò)去之后,裝藥機(jī)殉爆,因?yàn)檠b藥機(jī)上的起爆藥是裸露的,殉爆速度要比被炸物的飛行速度大得多。因此,可以判定是裝藥機(jī)先爆(裝藥機(jī)上450g起爆藥爆炸,引起傳遞窗內(nèi)300g藥殉爆),是第一起爆點(diǎn),也就是事故原點(diǎn)。
應(yīng)用事故原點(diǎn)理論進(jìn)行事故分析的方法有很多,下面里將簡(jiǎn)要介紹常用的四種事故分析方法,事故的調(diào)查技術(shù),事故的數(shù)理分析及事放過(guò)程分析,事故的綜合分析和典型事故分析。
二、事故調(diào)查技術(shù)
事故調(diào)查技術(shù)是事故管理工作的基礎(chǔ)。如果事故原因不明,資料不全,計(jì)量的基礎(chǔ)有嚴(yán)重誤差,計(jì)算方法再好也達(dá)不到預(yù)防事故的目的。隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展,發(fā)生事故的原因更加復(fù)雜多樣,事故的性質(zhì)、損失、社會(huì)影響趨于增大。因此,查明事故的原因,采取有效的預(yù)防措施,就尤為重要。
事故構(gòu)成有三個(gè)基本要素,即危險(xiǎn)因素的性質(zhì)、能量和感度。這是事故發(fā)生的必要條件。管理缺陷是促使危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為事故的前提條件。對(duì)于危險(xiǎn)因素和管理缺陷的研究,必需依據(jù)大量科學(xué)的事故原始資料,只有掌握完整的事故原始資料,進(jìn)行技術(shù)分析,才能把事故原因調(diào)查清楚。
(1)事故結(jié)構(gòu)模型
事故的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程和事故現(xiàn)場(chǎng)可用事故結(jié)構(gòu)模型表示,見(jiàn)圖3-14。圖3-14顯示了事故的結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系,從總體上表達(dá)了事故的概念。
事故原點(diǎn)是發(fā)生事故的最初的起點(diǎn)。在生產(chǎn)過(guò)程中,一次激發(fā)使事故隱患在事故原點(diǎn)處轉(zhuǎn)化為事故。事故原點(diǎn)一定存在于事故的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程之中,其左端是事故發(fā)生前的生產(chǎn)情況(即事故隱患形成過(guò)程和狀態(tài)),右端是事故發(fā)展過(guò)程。隨著事故的復(fù)雜程度向兩端延伸,事故前情況和事故的發(fā)展過(guò)程,有時(shí)會(huì)超出發(fā)生事故的生產(chǎn)過(guò)程的范圍,事故損失區(qū)也就隨之?dāng)U大。生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的事故第一次激發(fā)條件一般容易找到,但例外的條件就容易被忽略,有時(shí)還常常搞錯(cuò)。
例如某化工廠在試生產(chǎn)中膠化機(jī)投料試車(chē),由于在離廠房外200m處進(jìn)行電焊施工,電焊地線接到通往試車(chē)機(jī)房的工藝管道上,引起膠化物料起火。這次事故的事故原點(diǎn)在膠化機(jī)的電打火處,但激發(fā)條件卻在機(jī)房外的施工用火處。一般說(shuō)來(lái),一次事故都存在于生產(chǎn)過(guò)程之中,因而其損失區(qū)和嚴(yán)重程度都不太大小。而由一次事故造成的二次激發(fā)所引起的二次事機(jī)就可能擴(kuò)展到生產(chǎn)過(guò)程的區(qū)域之外,造成嚴(yán)重?fù)p失。事故的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程對(duì)空間作用的積累,形成了事故現(xiàn)場(chǎng),其涉及范圍的大小隨事故的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程和第一次激發(fā)條件的變化而變化。
事故結(jié)構(gòu)模型為事故調(diào)查指出明確的方向。
?
3-14? 事故結(jié)構(gòu)模型
?。?)事故調(diào)查程序
事故發(fā)生是由于人們違背了勞動(dòng)和生產(chǎn)過(guò)程的客觀規(guī)律,但事故本身的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程也有它的必然規(guī)律,所以事故調(diào)查具有可能性。
事故調(diào)查時(shí),事故調(diào)查人員必須實(shí)事求是,根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)查,按物證作出結(jié)論。調(diào)查人員必須掌握事故調(diào)查技術(shù),懂得原料產(chǎn)品性能、工藝條件、設(shè)備結(jié)構(gòu)、操作技術(shù)等科學(xué)知識(shí)。事故不論大小,都應(yīng)該按照事故的調(diào)查程序進(jìn)行。調(diào)查工作程序一般不得省略或跨越。例如只有在確定了事故原點(diǎn)之后,才能確定發(fā)生事故的原因和事故擴(kuò)大的原因。只有在查清了事故原因的基礎(chǔ)上,才能做事故性質(zhì)和責(zé)任分析。事故調(diào)查程序見(jiàn)圖3-15。