企業(yè)名稱

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單位地址

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企業(yè)性質(zhì)

□國有?? □集體?? □私營?? □外資（含外資控股）

固定資產(chǎn)

萬元

產(chǎn)值

萬元

銷 售 額

萬元

從業(yè)人員

人

安全管理人員

人

生產(chǎn)企業(yè)危險(xiǎn)

工序作業(yè)人員

人

法定代表人

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電??? 話

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經(jīng)營企業(yè)倉庫

保管守衛(wèi)人員

人

聯(lián) 系 人

?

電??? 話

?

傳??? 真

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手??? 機(jī)

?

電子信箱

?

1．本次申請：? □一級?? ?□二級

2．如果企業(yè)是某集團(tuán)公司的成員單位，請注明集團(tuán)公司名稱：

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3．如果已取得質(zhì)量或環(huán)境等管理體系認(rèn)證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：

?

?

4．本企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：

5．本企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化自評小組主要成員（廠長/總經(jīng)理、主管廠級領(lǐng)導(dǎo)、安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門負(fù)責(zé)人、安全員）

?

姓名

職務(wù)/職稱

聯(lián)系電話

備注

組長

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成員

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