一、總 則
（一）目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強主動服務意識，提高服務質(zhì)量，更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯、事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛；盡量滿足就醫(yī)患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值，促進全程優(yōu)質(zhì)服務，結(jié)合本院實際，特制定本制度。
（二）醫(yī)療安全預警范圍
全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療差錯、事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全預警范圍。
（三）原則
醫(yī)療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患，警示責任人，以達到確保醫(yī)療安全為目。
（四）要求
醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，各司其職、各負其責，全面抓好落實。
二、醫(yī)療安全預警分級
根據(jù)診療過程中責任人實際造成的影響，醫(yī)療安全的缺陷性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預警項目分為三級。除以下情況外，應酌情根據(jù)總原則對事件進行分級。
（一）一級醫(yī)療安全預警項目
???? 一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
（1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
（2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
（3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容。
（4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀錄。
（5）意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。
（6）手術未進行術前討論。
（7）未及時查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡稱后果）。
（8）造成病歷等資料損壞或丟失。
（9）在診療過程中，有一定缺陷，但無后果。
（10）各種醫(yī)療操作不當或不成功，病人投訴但無后果。
（11）其他：未引起后果，但有病人投訴的診療行為。
2.紀律
（1）工作人員擅自離崗。
（2）對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
（3）醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥等服務過程中聊天、打手機。
（4）門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科或病區(qū)。
（5）首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務科批準而擅自實施。
（6）違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
（7）將院內(nèi)討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
（8）不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或家屬誤解。
（9）違反醫(yī)療保險的有關規(guī)定。
（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
（1）門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師會診。
（2）危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。
（3）會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。
（4）門、急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責負責制。
（5）門、急診醫(yī)師未見患者即開具《入院證》或病房醫(yī)師未診查患者即開醫(yī)囑。
（6）三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。
（8）對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。
（9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。
（10）對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
（11）臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病、或疑似傳染病，未就地隔離，未按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。
（12）擇期手術未在術前上報醫(yī)務科。
（13）麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內(nèi)未診查患者。
（14）手術醫(yī)師在術后未及時診查患者，手術3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。
（15）錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
（16）因醫(yī)務人員導致?lián)衿谑中g術前準備不充分，延誤手術進行。
（17）供應過期滅菌器械或不合格材料。
（18）護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（19）采集體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
（20）處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。
（21）遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
（22）術后觀察患者不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血，異常滲血。
（23）因治療需要且病情允許轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。
4．醫(yī)療保障
（1）搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。
（2）設備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。
（3）醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結(jié)果失真。
（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或部位。
（5）血、尿、糞等檢查標本遺失。
（6）特殊檢驗標本、病理標本的保（留）存時間短于規(guī)定時間。
（7）檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。
（8）藥劑科未及時發(fā)現(xiàn)處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
（9）調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
（10）調(diào)配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
（11）營養(yǎng)餐有異物。
（12）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
（13）計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。
（二）二級醫(yī)療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。
??? 2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療而造成病人投訴。
??? 3、三級查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成病人投訴。
??? 4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定過失或差錯。
??? 5、一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全預警。
6．因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。