??????? 今年第1季度，某公司所管船舶發(fā)生了6起工傷事故，同期相比有大幅度的增加，事故發(fā)生率的大幅上升，給公司的安全管理造成了被動(dòng)。在對(duì)這些事故進(jìn)行分析歸納時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，這些事故的發(fā)生都是由于船員在執(zhí)行操作過(guò)程中，沒(méi)有嚴(yán)格按照體系文件的要求和本船的單船操作規(guī)程規(guī)定的要求，認(rèn)真做好必要的安全防范措施而導(dǎo)致的?，F(xiàn)就對(duì)其中一起比較典型的工傷事故進(jìn)行分析來(lái)說(shuō)明保證體系在船舶有效運(yùn)行的重要性。
??????? 一、事故情況
??????? 3月中旬某日，公司所管船“Y”輪在長(zhǎng)江口錨地待泊。當(dāng)日甲板部工前會(huì)上布置的其中一項(xiàng)工作，就是安排木匠和水手更換貨艙內(nèi)部分損壞的照明燈。0915時(shí)，一名水手和木匠在更換多個(gè)貨艙照明燈期間，當(dāng)木匠更換到最后一個(gè)貨艙的照明燈時(shí)昏迷在第二平臺(tái)；水手發(fā)現(xiàn)后馬上通知大副，大副到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后在沒(méi)有采取任何有效的安全措施就匆忙下貨艙施救木匠，因缺氧并吸入一氧化碳中毒摔下貨艙。事故發(fā)生后船長(zhǎng)及時(shí)安排其他人員施救并立即報(bào)告公司，公司獲悉后馬上聯(lián)系救助直升飛機(jī)到船進(jìn)行救助。傷員救到醫(yī)院后經(jīng)檢查木匠傷勢(shì)較輕，在醫(yī)院做高壓氧艙治療；大副二肺少許滲透性病變，左顴骨及左上頜竇前壁骨折。
??????? 事后分析，幸虧公司采取救助措施迅速、及時(shí)，才沒(méi)有造成更大的危險(xiǎn)和人身安全。如果在海上航行離岸較遠(yuǎn)，直升機(jī)不能及時(shí)將傷員救回，時(shí)間拖的較長(zhǎng)，傷員缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，就會(huì)產(chǎn)生更為嚴(yán)重和可怕的后果。
??????? 二、事故分析
??????? 公司SMS文件《船舶貨運(yùn)管理規(guī)定》“附件 一”中《幾種特殊貨物裝載須知》明確指出貨物“煤”的危險(xiǎn)性。煤可產(chǎn)生甲烷，它是一種無(wú)味的易燃?xì)怏w。如果空氣中含有5%-15%的甲烷，可被明火或火星點(diǎn)燃。在這種情況下安排更換照明，存在潛在的火災(zāi)、爆炸事故隱患。另外，進(jìn)入封閉貨艙工作前，沒(méi)有按照SMS文件《進(jìn)入封閉艙室作業(yè)須知》規(guī)定先檢測(cè)氧氣含量是否正常，若氧氣含量不足則不允許下大艙工作，如果緊急情況下一定要大艙工作，則必須采取有效防護(hù)措施，保證人身安全，如佩帶空氣呼吸器等。本起事故中施救人員發(fā)現(xiàn)有人倒下需施救時(shí)，作為甲板部的部門(mén)負(fù)責(zé)人大副擔(dān)任施救人員根本未意識(shí)到是含氧量不足，也未穿戴防護(hù)裝備便盲目下貨艙施救，導(dǎo)致人員接連中毒和受傷。
??????? 該起事故經(jīng)事后分析，我們認(rèn)為3月份后船舶在北方港口裝載的煤炭到南方港口后，由于天氣逐漸轉(zhuǎn)暖，使煤炭里的甲烷得到揮發(fā)，另外大艙內(nèi)滿(mǎn)載，使大艙內(nèi)的自由空間很小，被揮發(fā)出來(lái)的甲烷氣體充滿(mǎn)自由空間，氧氣含量被甲烷氣體完全置換已無(wú)氧氣或者氧氣含量明顯低于正常值，從而導(dǎo)致了人到大艙就昏迷事故的發(fā)生。
??????? 三、事故類(lèi)別
??????? 該起工傷為中毒和窒息事故，屬于操作人員缺乏安全知識(shí)而引起的，在施救過(guò)程中施救人員也沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行分析就倉(cāng)促下大艙搶救，屬于違章操作導(dǎo)致的事故。
??????? 四、事故教訓(xùn)
??????? （一）反映出船舶部分人員對(duì)設(shè)備操作規(guī)程不熟練，在實(shí)際操作中未有效布置并采取必要的防護(hù)措施就盲目動(dòng)手。因此要求船長(zhǎng)應(yīng)真正負(fù)起船舶安全責(zé)任，部門(mén)長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)好日常安全生產(chǎn)措施，安全員要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管力度和安全跟蹤職能，并動(dòng)員全體員工加強(qiáng)自身檢查和相互提醒，在日常操作中嚴(yán)格把關(guān)，做到對(duì)每個(gè)操作規(guī)程和環(huán)節(jié)層層監(jiān)控，從思想上提高安全防范意識(shí)、行動(dòng)上多方控制，從而形成“安全大家管、人人有責(zé)任”的良好的安全氛圍。
??????? （二）船員在加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)和對(duì)所管設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)的同時(shí)，主要負(fù)責(zé)人也應(yīng)加強(qiáng)船員現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和實(shí)操演練，有針對(duì)性的做好船員技術(shù)指導(dǎo)和管理督導(dǎo)。
????????? （三）完善工前會(huì)制度，在布置進(jìn)行任何設(shè)備操作、檢修和日常維護(hù)保養(yǎng)前，應(yīng)按照體系文件要求和安全操作要點(diǎn)，布置必要的防護(hù)措施。嚴(yán)格按照規(guī)定要求穿戴勞動(dòng)用品，攜帶必要的輔助工具，并按照具體操作步驟做好每一步工作。
??????? （四）核查本船各類(lèi)設(shè)備的單船操作文件是否存在漏洞，具體操作步驟是否存在安全隱患，進(jìn)行補(bǔ)充、修訂和完善，同時(shí)組織培訓(xùn)。
??????? 對(duì)于“Y”輪事故，公司管船部門(mén)在對(duì)該事故進(jìn)行分析時(shí)提到：該起事故是由船員進(jìn)入貨艙調(diào)換照明燈泡而引起的，以前該輪也多次進(jìn)行這樣的操作，同類(lèi)型船舶由于航行中船體抖動(dòng)較大，照明燈泡極易損壞，調(diào)換次數(shù)頻繁，操作時(shí)也存在不通風(fēng)，不測(cè)氧等違章現(xiàn)象。這樣的違章作業(yè)，以前并沒(méi)有發(fā)生事故和險(xiǎn)情，所以大家的安全意識(shí)淡薄了，警惕性沒(méi)有了，把違章作業(yè)變成了正常操作。事故的發(fā)生再次敲響了安全警鐘，違章可能有僥幸，但安全的隱患就在身邊，事故隨時(shí)發(fā)生。
??????? 公司SMS文件中對(duì)人員進(jìn)入封閉艙室和貨艙都有明確的規(guī)定，嚴(yán)格按照文件要求操作，類(lèi)似事故便可避免。道理很簡(jiǎn)單，事故發(fā)生后，當(dāng)事人也很明了這些道理，但為何還有事故發(fā)生呢？這一問(wèn)題值得我們深思。按SMS文件操作，成為船舶作業(yè)的良好習(xí)慣，是我們一直要堅(jiān)持的工作，反復(fù)的培訓(xùn)、教育、監(jiān)督、指導(dǎo)就是圍繞這一工作的努力。為此，管船部門(mén)已將此次事故通報(bào)所管船舶，吸取教訓(xùn)，對(duì)照檢查，按章操作。
??????? 為了吸取往年年終和年初階段工傷事故較為多發(fā)的現(xiàn)象，公司管船部門(mén)自去年底開(kāi)始開(kāi)展了防工傷專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)。主要措施有：一是利用崗前培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，并要求船舶利用月度安全例會(huì)的機(jī)會(huì)，持續(xù)加強(qiáng)船員安全意識(shí)教育。二是下發(fā)《關(guān)于切實(shí)做好2011年預(yù)防船員工傷工作的通知》，要求防工傷安全工作常抓不懈，要求組織學(xué)習(xí)工傷事故案例，組織討論，分析原因，汲取他人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到“三不傷害”。三是強(qiáng)調(diào)船舶要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，運(yùn)行好SMS文件《風(fēng)險(xiǎn)管理程序》和《船舶風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)定》；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估很大一部分，就是針對(duì)人身安全的評(píng)估；引導(dǎo)船舶在每項(xiàng)工作開(kāi)展之前，組織者/領(lǐng)導(dǎo)者、操作者均要思考：此項(xiàng)工作安全節(jié)點(diǎn)在哪？風(fēng)險(xiǎn)在哪？安全措施在哪？我熟悉本項(xiàng)工作的操作須知/規(guī)程嗎？如何落實(shí)？努力培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的良好習(xí)慣，在操作前找出問(wèn)題，加于預(yù)控，人身安全才能得到有效控制；四是加強(qiáng)引導(dǎo)，讓船舶有“按章操作”的良好習(xí)慣，即能按體系須知文件、船上操作規(guī)程操作的良好習(xí)慣，以規(guī)范的程序，為人身安全提供基礎(chǔ)保障。五是加強(qiáng)宣傳達(dá)，提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部防工傷安全責(zé)任感。五是要求各輪努力創(chuàng)造良好、輕松的安全工作環(huán)境。