上海地鐵10號(hào)線“9•27”事故調(diào)查組日前公布事故調(diào)查結(jié)果,認(rèn)定“9•27”事故是一起造成重大社會(huì)影響的責(zé)任事故。依照有關(guān)規(guī)定,12名事故責(zé)任人員受到嚴(yán)肅處理。其中,申通集團(tuán)的總裁和董事長,受到記大過處分。相關(guān)調(diào)度員、值班員等分別給予留用察看一年并調(diào)離崗位、行政撤職、記大過、記過等處分。
一場導(dǎo)致295人受傷的地鐵追尾事故,原因是多方面的,經(jīng)事故調(diào)查組查明,在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、未采取有針對(duì)性防范措施的情況下,申通集團(tuán)維保中心供電公司簽發(fā)了不停電作業(yè)的工作票,并經(jīng)上海地鐵第一運(yùn)營有限公司同意,9月27日13時(shí)58分,上海自動(dòng)化儀表股份有限公司電工在進(jìn)行地鐵10號(hào)線新天地車站電纜孔洞封堵作業(yè)時(shí),造成供電缺失,導(dǎo)致10號(hào)線新天地集中站信號(hào)失電,造成中央調(diào)度列車自動(dòng)監(jiān)控紅光帶、區(qū)間線路區(qū)域內(nèi)車站列車自動(dòng)監(jiān)控面板黑屏。地鐵運(yùn)營由自動(dòng)系統(tǒng)向人工控制系統(tǒng)轉(zhuǎn)換。但主要原因竟是調(diào)度員在未準(zhǔn)確定位故障區(qū)間內(nèi)全部列車位置的情況下,就違規(guī)發(fā)布電話閉塞命令;而接車站值班員在未嚴(yán)格確認(rèn)區(qū)間線路是否空閑的情況下,又違規(guī)同意發(fā)車站的電話閉塞要求。如此低級(jí)的錯(cuò)誤,才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
海恩法則告訴我們,每一起嚴(yán)重事故的背后,必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。事故都是各種隱患量的積累,而人的違規(guī)操作,是所有安全隱患中最大的隱患。當(dāng)人禍的隱患積累到一定程度,就會(huì)引起質(zhì)的變化,猶如一只火藥桶,任何一點(diǎn)火星都足以使其爆炸。
在設(shè)備發(fā)生故障的情況下,如何調(diào)度列車,應(yīng)有一整套嚴(yán)格的規(guī)定,但申通集團(tuán)卻存在企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)、應(yīng)急管理不到位,設(shè)備設(shè)施維護(hù)、隱患排查治理不到位等隱患。加上列車調(diào)度員有章不循,違規(guī)操作,沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,履行安全生產(chǎn)責(zé)任,如不出事故那只能叫僥幸,而出事故則是必然的,躲得了初一則躲不了十五。
安全管理制度和安全責(zé)任不只是掛在墻上,或是會(huì)上講講,而是要落實(shí)到具體的工作中。任何好的技術(shù)和嚴(yán)格的制度,最終都是要由人來執(zhí)行的,再好的技術(shù)、再嚴(yán)格的制度都不能代替人的素質(zhì)和責(zé)任。
上海市迅速查明地鐵追尾事故原因,并對(duì)相關(guān)事故責(zé)任人嚴(yán)肅處理。同時(shí)舉一反三,汲取教訓(xùn),亡羊補(bǔ)牢,防患未然。并立即開展安全生產(chǎn)大檢查,排查治理事故隱患。為杜絕悲劇重演,目前,上海地鐵部門全面提高了運(yùn)營保駕等級(jí),對(duì)司機(jī)、調(diào)度等關(guān)鍵崗位設(shè)置雙人雙崗,重要作業(yè)點(diǎn)加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備技術(shù)保駕,加強(qiáng)運(yùn)營現(xiàn)場的指揮,強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè),以確保地鐵安全運(yùn)營。但愿上海地鐵今后能加強(qiáng)安全管理,嚴(yán)格安全操作規(guī)程,增強(qiáng)各級(jí)操作管理人員的安全責(zé)任意識(shí),讓市民能坐上放心地鐵。