中國(guó)民航傳統(tǒng)的空管不安全事件調(diào)查工作包括責(zé)任調(diào)查內(nèi)容，涉及到過(guò)錯(cuò)界定及處罰事務(wù)，使調(diào)查工作在可靠性和準(zhǔn)確性上存在明顯的不足。為此，作者對(duì)空管不安全事件調(diào)查工作提出新的設(shè)想，旨在通過(guò)剔除責(zé)任調(diào)查環(huán)節(jié)，緩解調(diào)查和被調(diào)查雙方的對(duì)立關(guān)系，以掌握全面準(zhǔn)確的事實(shí)資料、總結(jié)安全規(guī)律為根本目的，從而改善空管不安全事件調(diào)查工作的效能。

（接上期）一旦發(fā)生空管不安全事件，就會(huì)展開(kāi)事件調(diào)查工作，以期查明事件發(fā)生的原因，評(píng)價(jià)、診斷系統(tǒng)的缺陷，提出完善和改進(jìn)措施，提高系統(tǒng)預(yù)防和處理空管危機(jī)的能力?，F(xiàn)階段，如果要求事發(fā)單位自身完成不安全事件調(diào)查工作、解決事故隱患顯然是不可能也是不現(xiàn)實(shí)的。因此，各級(jí)空管安全主管部門(mén)，特別是安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)起對(duì)不安全事件的調(diào)查工作。

獨(dú)立調(diào)查工作的意義

成立獨(dú)立的空管不安全事件調(diào)查機(jī)構(gòu)，即指將責(zé)任調(diào)查，從當(dāng)前的空管不安全事件調(diào)查工作中剝離。當(dāng)然，不安全事件調(diào)查工作需要上級(jí)管理部門(mén)，能夠極大地減輕對(duì)事發(fā)單位的壓力，鼓勵(lì)他們暴露本單位不安全事件，勇敢并坦然接受調(diào)查。這可能會(huì)沖擊到目前的觀念。
獨(dú)立調(diào)查工作將打消調(diào)查人員的主觀心理顧慮，大膽展開(kāi)工作，調(diào)查工作不再涉及到對(duì)單位和個(gè)人的傷害。獨(dú)立調(diào)查工作完全可以保證，不安全事件調(diào)查只是針對(duì)既發(fā)事件本身，而不再針對(duì)事發(fā)單位和相關(guān)個(gè)人。
獨(dú)立調(diào)查工作將改善從前的敵對(duì)關(guān)系，消除調(diào)查人員與被調(diào)查人員之間的對(duì)立局面，爭(zhēng)取到被調(diào)查單位和個(gè)人

的配合和支持，能營(yíng)造相對(duì)寬松和積極的調(diào)查氣氛。
責(zé)任調(diào)查的目的是為了尋找不安全事件的責(zé)任人，裁定當(dāng)事人的人為差錯(cuò)，并對(duì)他們的責(zé)任進(jìn)行追究，懲罰當(dāng)事人，警醒相關(guān)人員。出于本能的自我保護(hù)意識(shí)，不安全事件的當(dāng)事人為了規(guī)避處罰，會(huì)盡量歪曲事實(shí)或篡改信息。而且，責(zé)任調(diào)查同樣會(huì)加重其他被調(diào)查者的心理緊張感，惟恐言語(yǔ)不慎使自己與不安全事件產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，或無(wú)意傷害到他人和部門(mén)的利益，因此不可能為不安全事件調(diào)查工作提供客觀、詳細(xì)的信息。不安全事件調(diào)查工作中，如果被調(diào)查者曾經(jīng)提供的信息被責(zé)任調(diào)查組所利用，并采納作為處罰的依據(jù)，信息提供者會(huì)產(chǎn)生受欺騙的感覺(jué)，或者感到非常懊悔，從此喪失對(duì)此類調(diào)查組的信任。同樣，事發(fā)部門(mén)為了維護(hù)組織和部門(mén)的利益，會(huì)竭力避免提供對(duì)組織和部門(mén)不利的信息。這樣不安全事件調(diào)查工作就無(wú)法獲取全面、準(zhǔn)確的信息，勢(shì)必失去調(diào)查的意義。所以，筆者以為，從觀念上認(rèn)識(shí)二者的差異和意義，建立兩套不同的運(yùn)作體系，開(kāi)展獨(dú)立調(diào)查工作是很有必要的。

獨(dú)立調(diào)查組的成員要求

調(diào)查組的成員具有不安全事件調(diào)查所需要的空管專長(zhǎng)

要保證不安全事件調(diào)查工作的效能，應(yīng)該組建一支的空管專家隊(duì)伍。這樣的調(diào)查組不僅可以成為事發(fā)組織的外腦，利用專家們專門(mén)領(lǐng)域的淵博知識(shí)和透徹的見(jiàn)解，提供高水平的評(píng)價(jià)、咨詢、輔助決策等服務(wù)，而且還可以為不安全事件調(diào)查工作本身提供強(qiáng)大的智力支持。

調(diào)查組成員與既發(fā)不安全事件沒(méi)有利害關(guān)系

由于事發(fā)組織的相關(guān)人員往往會(huì)站在組織自身的角度看待既發(fā)事件，而調(diào)查組成員作為局外人，從非組織成員的角度評(píng)價(jià)既發(fā)事件，不會(huì)過(guò)多考慮組織的安全文化背景，很難受到事發(fā)組織固有的觀念的影響和束縛。更重要的是，與不安全事件完全沒(méi)有利害關(guān)系，利于調(diào)查組從一個(gè)局外人的角度加以客觀評(píng)價(jià)。

調(diào)查工作的理論準(zhǔn)備

不安全事件是多因子共同作用的結(jié)果

不安全事件的發(fā)生通常不是孤立、單一的事件的結(jié)果，而是多種系統(tǒng)因素、缺陷、錯(cuò)誤共同作用，一系列不安全的基元事件累積而導(dǎo)致的。任何不安全事件在發(fā)生之前，必定已經(jīng)觸發(fā)了一個(gè)或多個(gè)不安全基元事件。換言之，不安全事件是一個(gè)事件序列的終端事件。不安全事件調(diào)查工作要在無(wú)偏見(jiàn)地查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，按合理的邏輯分析程序確定事故的多項(xiàng)原因。

調(diào)查重心是查找和分析根本原因，不是表面現(xiàn)象

以前的空管不安全事件的分析模式在一定程度上停留在直接原因的分析層面上，傾向于把不安全事件的差錯(cuò)原因都裁定、歸結(jié)為作業(yè)人員的人為差錯(cuò)。但是，人為差錯(cuò)往往僅是表面原因，而非本質(zhì)原因，或者是部分原因，不一定是全部原因。要保證空管安全，必須提升作業(yè)人員的效能，但是單純解決作業(yè)人員的效能，對(duì)空管不安全事件的預(yù)防意義是片面的、有局限的，細(xì)分空管不安全事件差錯(cuò)的誘因無(wú)疑十分必要。
目前的安全管理趨勢(shì)已經(jīng)將差錯(cuò)擴(kuò)展到系統(tǒng)的缺陷上，而不再僅僅限于作業(yè)人員的行為。不安全事件的發(fā)生根源，可追溯到系統(tǒng)設(shè)計(jì)及組織管理對(duì)人的因素考慮得不夠，而不是作業(yè)人員的絕對(duì)差錯(cuò)。一旦系統(tǒng)存在管理、環(huán)境方面的原因，處于人——機(jī)界面中的作業(yè)人員無(wú)疑會(huì)承襲系統(tǒng)缺陷，他們只不過(guò)是創(chuàng)造了使隱患表面化的條件。所以，在細(xì)分空管不安全事件人為差錯(cuò)的誘因工作中，不僅要查找到離爆發(fā)不安全事件最近的基元事件，還應(yīng)盡可能找到導(dǎo)致不安全事件的隱性基元事件（因子），即系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、管理方面的根本原因。

調(diào)查工作是督促執(zhí)行規(guī)章的過(guò)程，也是修正、完善規(guī)章的過(guò)程

為滿足一定時(shí)期內(nèi)安全生產(chǎn)的要求，根據(jù)安全現(xiàn)狀、事件發(fā)生發(fā)展趨向，空管需要制定一系列的安全法規(guī)

、條例、標(biāo)準(zhǔn)。就多數(shù)情況而言，這些規(guī)章是正確的、適用的。在事件調(diào)查工作中，如果鑒定出造成不安全事

件的原因，是違反規(guī)章的結(jié)果，能促進(jìn)規(guī)章的貫徹執(zhí)行。同時(shí)，調(diào)查組應(yīng)慎重選用規(guī)章，一旦發(fā)現(xiàn)固有規(guī)章的

缺陷，應(yīng)加以修正、完善，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)，切忌強(qiáng)加地納入調(diào)查過(guò)程。

不安全事件的信息收集

不安全事件調(diào)查組要獲得客觀、準(zhǔn)確的信息，采用匿名的收集方式值得參考。為了實(shí)現(xiàn)不安全事件信息的匿名收集，調(diào)查人員可以通過(guò)匿名調(diào)查表的形式收集信息。調(diào)查表應(yīng)涉及所有的項(xiàng)目，并允許被調(diào)查者提供表內(nèi)沒(méi)有列出的內(nèi)容。信息收集后，調(diào)查人員應(yīng)對(duì)那些分歧較大的信息，或與已經(jīng)掌握事實(shí)有出入的信息，作出進(jìn)一步的調(diào)查確認(rèn)。匿名的信息收集方式的優(yōu)點(diǎn)在于，信息提供者的心理壓力很小，可以提供詳實(shí)的個(gè)人信息，闡述內(nèi)心真實(shí)的想法。匿名的收集方式也有不利的方面。信息提供者不會(huì)提供對(duì)自己不利的信息。但是，只要這些信息不是為一人所占有，就能夠被其他人披露出來(lái)，或者從其他人提供的信息中反映出來(lái)。信息提供者為了某種目的，可能會(huì)提供對(duì)他人不利的虛假信息，但這可以通過(guò)進(jìn)一步的調(diào)查來(lái)加以確認(rèn)。
另外，信息收集的范圍越廣，信息就越全面，調(diào)查工作的效能就越高。要做到廣泛性，就應(yīng)調(diào)查所有與不安全事件相關(guān)的人員，收集所有記錄，并進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。不安全事件中都會(huì)有很多的保存記錄，只要這些記錄沒(méi)有丟失或破壞，都可以作為不安全事件評(píng)價(jià)工作的有用資料。如：管制單位的臺(tái)帳文字記錄，錄像、錄音等。特別應(yīng)該注意的是，所有不安全事件獨(dú)立調(diào)查工作中獲取的信息應(yīng)絕對(duì)嚴(yán)格向責(zé)任調(diào)查組保密，維護(hù)不安全事件獨(dú)立調(diào)查組的信譽(yù)和聲譽(yù)，使事件調(diào)查工作保持可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)。

空管不安全事件的評(píng)價(jià)

不安全事件的相關(guān)信息收集、確認(rèn)完畢后，調(diào)查組進(jìn)行整理、分類，以便評(píng)價(jià)之用。為此，對(duì)于定量指標(biāo)

，要盡量采集規(guī)范化的真實(shí)數(shù)據(jù)。而對(duì)于定性指標(biāo)，可由調(diào)查組的專家們以問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)物抽檢、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試等

方式收集信息，再根據(jù)評(píng)估規(guī)則打分，然后得出相對(duì)量化的評(píng)價(jià)，從而提供定性與定量相結(jié)合的事件分析結(jié)果

。當(dāng)前主要的事件（事故）評(píng)價(jià)方法有安全檢查表、流行病學(xué)方法、故障樹(shù)模式、多線性事件序列模式、指數(shù)

評(píng)價(jià)方法、概率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、綜合評(píng)價(jià)方法、人工智能和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等。在一個(gè)評(píng)價(jià)體系中可以有多個(gè)層次，每個(gè)

層次又可以有多種評(píng)價(jià)方法，這樣就可以建立一套既科學(xué)又合理的安全評(píng)價(jià)體系，解決單一方法無(wú)法解決的復(fù)

雜問(wèn)題.
空管不安全事件評(píng)價(jià)，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)空管系統(tǒng)人、機(jī)、環(huán)等因素的量化描述和評(píng)估，也是對(duì)事發(fā)組織本質(zhì)安全化水平的評(píng)價(jià)。不安全事件調(diào)查組評(píng)價(jià)應(yīng)達(dá)到如下目的：一是事發(fā)單位通過(guò)安全評(píng)價(jià)提高安全管理水平，建立本質(zhì)安全型組織；二是全空管行業(yè)可以推廣借鑒評(píng)價(jià)結(jié)果，預(yù)防同樣和類似事件的重演，降低不安全事件的發(fā)生概率；三是空管安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)通過(guò)開(kāi)展安全評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理事故隱患，掌握全國(guó)空管安全狀況，有利于對(duì)存在重大隱患的單位實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)察和協(xié)助；四是檢驗(yàn)空管規(guī)章的正確性。

基于系統(tǒng)的理念，不安全事件調(diào)查工作應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)如下內(nèi)容：

1．不安全事件的逐級(jí)上報(bào)工作是否順暢，出現(xiàn)了哪些問(wèn)題，這些問(wèn)題的原因是什么，可以采取哪些措施予以糾正，如何進(jìn)行改進(jìn)。
2．組織文化和組織結(jié)構(gòu)對(duì)于不安全事件的發(fā)生，其作用是推動(dòng)還是阻止，應(yīng)該建立什么樣的組織文化，結(jié)構(gòu)需進(jìn)行怎樣的改進(jìn)。
3．不安全事件觸發(fā)過(guò)程中，系統(tǒng)配置的資源是否充分、合理、完整。是否設(shè)置冗余資源，如何改進(jìn)資源的儲(chǔ)備和配置。
4．知識(shí)和技能的培訓(xùn)是否對(duì)空管危機(jī)的處理有效，培訓(xùn)的情景與實(shí)際發(fā)生的危機(jī)情景存在哪些差別，為什么會(huì)有這些差別，需要對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行哪些改進(jìn)。是否考慮將該不安全事件作為案例，加入到培訓(xùn)中去。
5．空管危機(jī)預(yù)警系統(tǒng)是否事先發(fā)出了及時(shí)警報(bào)。如果沒(méi)有，為什么，如何對(duì)危機(jī)預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)?？展芪C(jī)預(yù)警系統(tǒng)是否能夠引起作業(yè)人員的正確重視。如果沒(méi)有，是什么原因，如何提高作業(yè)人員對(duì)危機(jī)警報(bào)的警惕性。如果作業(yè)人員的反應(yīng)與危機(jī)處理的要求不符，這是什么原因，是系統(tǒng)的原因，還是人的原因，需要采取哪些措施。
6．空管危機(jī)在開(kāi)始階段能否被盡快地識(shí)別出來(lái)，如果沒(méi)有或很晚才識(shí)別出來(lái)，原因何在，如何采取措施加強(qiáng)對(duì)危機(jī)開(kāi)始階段的識(shí)別。危機(jī)開(kāi)始階段采取的措施是否合理、有效，還可以采取哪些更好的措施。危機(jī)開(kāi)始階段是否有效地阻止了危機(jī)的爆發(fā)，或延緩了危機(jī)的爆發(fā)，或降低了危機(jī)爆發(fā)的強(qiáng)度。如果沒(méi)有或效果不明顯，這是為什么，如何將這些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)應(yīng)總結(jié)為組織的知識(shí)，并加以應(yīng)用。
7．空管不安全事件是否出現(xiàn)不應(yīng)有的空管危機(jī)蔓延和連鎖反應(yīng)，是什么原因，如何避免不應(yīng)有的蔓延和連鎖反應(yīng)。
8．如何用評(píng)價(jià)結(jié)果教育組織的全體員工，使他們提高空管危機(jī)意識(shí)，自覺(jué)將評(píng)價(jià)結(jié)果吸納為組織文化的一部分。
9．將評(píng)價(jià)結(jié)果融入到不安全事件獨(dú)立調(diào)查報(bào)告中。不安全事件獨(dú)立調(diào)查報(bào)告包括如下內(nèi)容：（1）不安全事件的始發(fā)和演變過(guò)程；（2）定量描述不安全事件的嚴(yán)重程度；（3）不安全事件發(fā)生后采取的補(bǔ)救措施和應(yīng)急防護(hù)措施；（4）不安全事件發(fā)生的直接原因和根本原因；（5）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及防止事件再發(fā)生的措施。

不安全事件的發(fā)生是可以預(yù)測(cè)、預(yù)防和控制的。掌握不安全事件發(fā)展趨勢(shì)和客觀規(guī)律，完善系統(tǒng)的可靠性，超前控制需要收集、調(diào)查大量不安全事件，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清既發(fā)事件原因，并運(yùn)用系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法達(dá)到直接借鑒的目的，進(jìn)而指導(dǎo)空管安全生產(chǎn)。不安全事件獨(dú)立調(diào)查工作是空管安全管理中實(shí)用性較強(qiáng)的內(nèi)容，它不僅是一個(gè)理論問(wèn)題，更是一個(gè)獲取準(zhǔn)確信息、數(shù)據(jù)的實(shí)際操作問(wèn)題。因此建議，通過(guò)制度固化不安全事件獨(dú)立調(diào)查工作的程序和內(nèi)容，建立符合我國(guó)空管特點(diǎn)的不安全事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)然，為了預(yù)防不安全事件，還應(yīng)該從總體上、戰(zhàn)略上確定不安全事件預(yù)防工作的重點(diǎn)和步驟，掌握不安全事件發(fā)生的主要宏觀趨勢(shì)和規(guī)律，而這僅僅憑借不安全事件調(diào)查工作是難以實(shí)現(xiàn)的，必須依靠以不安全事件獨(dú)立調(diào)查為基礎(chǔ)的事件統(tǒng)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析來(lái)完成。（全文完）