4.事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議(包括立即采取的措施以及長(zhǎng)期的行動(dòng)規(guī)劃)
5.對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
6.事故調(diào)查組的成員名單
7.其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)
十五、事故調(diào)查常用技術(shù)和方法
1.故障樹(shù)分析方法(FTA)2.故障類型和影響分析方法(FMEA)3.變更分析方法(與“危險(xiǎn)和可操作性研究”類似)尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西,調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問(wèn)題。(1)確定問(wèn)題,即發(fā)生了什么(2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對(duì)變更的描述;即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述(5)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況(6)對(duì)發(fā)生變更的可能原因做一詳細(xì)的列表(7)從中選擇最可能的變更原因(8)找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施。
十六、事故調(diào)查取證的一般原則
實(shí)事求是,客觀真實(shí),全面完整。
十七、事故有關(guān)物證收集
1.收集現(xiàn)場(chǎng)物證,包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等;
2.在收集到的所有物件貼上標(biāo)簽,注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者;
3.所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭;
4.對(duì)健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施;
十八、事故事實(shí)材料的收集
1.與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料a.發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間;b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況;d.出事當(dāng)天,受害人和肇事者什么時(shí)間開(kāi)始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置);e.受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。
2.事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)a.事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;b.使用的材料,必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析;c.有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;e.個(gè)人防護(hù)措施狀況,應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;f.出事前受害人和肇事者的健康狀況;g.其他可能與事故原因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
十九、事故原因分析的基本步驟
(1)整理和閱讀調(diào)查材料(2)分析傷害方式:受傷總位;受傷性質(zhì);起因物;致害物;傷害方式;不安全狀態(tài);不安全行為。(3)確定事故的直接原因。從兩個(gè)方面來(lái)考慮;能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)。(4)確定事故的間接原因,從兩個(gè)方面來(lái)考慮:人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。
二十、事故直接原因的分析
1.機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)
(1)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷
1)無(wú)防護(hù)。包括:無(wú)防護(hù)罩;無(wú)安全保險(xiǎn)裝置;無(wú)報(bào)警裝置;無(wú)安全標(biāo)志;無(wú)護(hù)欄或護(hù)欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風(fēng)機(jī)無(wú)消音系統(tǒng)、噪聲大;危房?jī)?nèi)作業(yè);未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄;其他。
2)防護(hù)不當(dāng)。包括:防護(hù)罩未在適當(dāng)位置;防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng);坑道掘進(jìn)、隧道開(kāi)鑿支撐不當(dāng);防爆裝置不當(dāng);采伐、集材作業(yè)安全距離不夠;放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。
(2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷
1)設(shè)計(jì)不當(dāng),結(jié)構(gòu)不合安全要求。包括:通道門遮擋視線;制動(dòng)裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網(wǎng)有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設(shè)施上有鋒利倒梭;其他。
2)強(qiáng)度不夠。包括:機(jī)械強(qiáng)度不夠;絕緣強(qiáng)度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。
3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。包括:設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn);超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);其他。
4)維修、調(diào)整不良。包括:設(shè)備失修;地面不平;保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈;其他。
(3)個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
1)無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具。
2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。
(4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良
1)照明光線不良。包括:照度不足;作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清;光線過(guò)強(qiáng)。
2)通風(fēng)不良。包括:無(wú)通風(fēng);通風(fēng)系統(tǒng)效率低;風(fēng)流短路;停電停風(fēng)時(shí)放炮作業(yè);瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè);瓦斯超限;其他。
3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。
4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐時(shí),未開(kāi)“安全道”;迎門樹(shù)、坐殿樹(shù)、搭掛樹(shù)未作處理;其他。
5)交通線路的配置不安全。
6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。
7)地面滑。包括:地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。
8)貯存方法不安全。
9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。
2.人的不安全行為
(1)操作錯(cuò)誤,忽視安全,忽視警告
1)未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機(jī)器。
2)開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機(jī)器時(shí)未給信號(hào)。
3)開(kāi)關(guān)未鎖緊,造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等。
4)忘記關(guān)閉設(shè)備。
5)忽視警告標(biāo)志、警告信號(hào)。
6)操作錯(cuò)誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)。
7)奔跑作業(yè)。
8)供料或送料速度過(guò)快。
9)機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn)。
10)違章駕駛機(jī)動(dòng)車。
11)酒后作業(yè)。
12)客貨混載。
13)沖壓機(jī)作業(yè)時(shí),手伸進(jìn)沖壓模。
14)工件緊固不牢。
15)用壓縮空氣吹鐵屑。
16)其他。