2012年我院認真學習貫徹黨的“十八”大精神和新醫(yī)改政策，                                                               
    以“主動作為創(chuàng)一流”活動為契機，以創(chuàng)建“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院為目標，緊緊圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高醫(yī)療質(zhì)量。同時不斷加強醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全， 努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。                                                               
    一、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理                                                               
    （一）嚴格落實醫(yī)療核心制度，強化醫(yī)療業(yè)務管理  醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長是第一責任人。建立了                                                               
    院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的質(zhì)量保障體系，科主任負責本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作，醫(yī)務科組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，提出醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。醫(yī)院建立完善了醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理，用《診療常規(guī)》、《臨床路徑》規(guī)范診療行為。嚴格執(zhí)行每周一次的業(yè)務大查房、每月一次的行政大查房和節(jié)假日院長、職能科室、科主任巡查制度，及時                                                               
    發(fā)現(xiàn)問題解決問題。全年實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務量：門急診  人次，同比增長   ＿%，住院＿人次，同比增長＿%，床位使用率＿%，各類手術＿臺次，同比增長＿%。住院治愈好轉(zhuǎn)率＿%，搶救各類危重病人＿人次，搶救 1                                                                                                                                   
    成功率＿%。全年完成部分縣級領導干部和部分單位企業(yè)職工的體檢工作，共計＿人次。全縣慢性病體檢＿人次，殘疾人體檢＿人次。 （二）優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量  我院堅持以“病人為中心”的服務理念，以“三好一滿意”為目標，完善了醫(yī)療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患關系和諧，提高了病人滿意度；積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持醫(yī)院整潔有序。扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動，切實加強護理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實基礎護理服務，充分調(diào)動廣大護理工作者的積極性，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。                                                               
    （三）開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動                                                               
    按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，進一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。住院病歷甲級病歷率＿％，無丙級病歷。  （四）強化了醫(yī)院感染管理 按照《醫(yī)院感染管理辦法》和二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）相關要求，制定了各種應急預案，對口腔科、手術室、急診科、內(nèi)鏡室和檢驗科等感染管理重點部門的加強管理和監(jiān)控。制定了《醫(yī)院感染管理手冊》、《科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查本》，成立了院感質(zhì)控委員會，加強院感防控染管理工作，在生物監(jiān)測、消毒、醫(yī)療廢物回收、銷毀等方面嚴格落實有關制度，醫(yī)療廢物處理率為＿ %，醫(yī)院感染率為＿%，全年開展現(xiàn)患率＿次，實查率為＿%，開展生物監(jiān)測＿份，合格率＿%，每季度進行院感相關知識培訓＿次，參學率＿%，全年＿次院感理論知識考試，合格率＿%,全年無大型院內(nèi)感染發(fā)生。                                                               
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    （五）加強急診、急救工作                                                               
    成立了以中醫(yī)藥人員為主的急救隊伍，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。加強我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。 （六）加強臨床輸血管理工作                                                               
    加強輸血管理工作，嚴格執(zhí)行了《臨床輸血技術規(guī)范》及《醫(yī)療用血管理辦法》等制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，掌握輸血適應癥，科學合理用血，制定實施了控制輸血感染方案。全年輸血＿人次，輸血量＿毫升，成份輸血100%，無違規(guī)用血和輸血差錯事故發(fā)生。                                                               
    （七）加強了臨床檢驗質(zhì)量控制工作                                                               
    根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，全面加強了實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作；提供了24小時急診檢驗服務，滿足了臨床需要；對開展的臨床檢驗項目進行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。                                                               
    （八）、傳染病管理工作                                                               
    按相關要求、規(guī)定及時上報各類傳染病，全年共上報各類傳染?。呃?，死亡病例＿例，無漏報、遲報和謊報病例。疫情信息網(wǎng)絡運行正常。                                                               
    （九）加強醫(yī)師定期考核                                                               
    按衛(wèi)生部規(guī)定，每兩年對醫(yī)師定期考核一次，對醫(yī)師建立不良行醫(yī)行為、污點記錄檔案，要求醫(yī)師有良好的職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風。繼續(xù)教育學分達標。2012年對＿名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師進行考核，全部合格。                                                               
    （十）臨床路徑管理                                                               
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    針對醫(yī)院實際，醫(yī)務科制定了醫(yī)院的中醫(yī)臨床路徑管理規(guī)定，并牽頭制定了＿個試點專業(yè)，＿個試點病種的臨床路徑實施方案，全年進入路徑＿例，入組率＿％，變異＿例，退出路徑數(shù)＿例，臨床路徑例數(shù)占全部出院病例數(shù)比例＿％.平均住院日＿天。                                                               
    （十一）中醫(yī)藥指導工作                                                               
    在縣醫(yī)學會的協(xié)助下，舉辦了＿次全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥適宜技術培訓會，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生共計＿人，教學＿學時，不僅使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠熟練掌握并應用中醫(yī)藥適宜技術，而且農(nóng)民群眾對于中醫(yī)藥適宜技術也能夠有深刻的認識和了解，充分享受到“少花錢，治好病”的實惠。                                                               
    二、護理質(zhì)量及安全管理                                                               
    護理工作以病人為中心，提高護理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護理服務，確保護理安全為目標。                                                               
    認真落實各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。通過質(zhì)量控制阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使護理質(zhì)量始終處于符合質(zhì)量標準要求的狀態(tài)。堅持每月護士長例會；每季度護理質(zhì)量管理會議；護理不良事件分析討論專題會；護理、醫(yī)療、后勤多部門協(xié)調(diào)會等，嚴格按工作計劃完成重點工作，總結上月工作中存在的優(yōu)缺點，并提出相應的整改措施。認真落實護理核心制度，堅持每季度查房和疑難病例討論工作。繼續(xù)在住院部開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)”活動，住院病人滿意度為＿%。全年完成業(yè)務指標：搶救危重病人＿人次，搶救成功率＿%，住院病人數(shù)＿人次，門診觀察病人＿人次，靜脈輸液＿ 人次，輸血＿人次， 4                                                                                                                                   
    靜脈推注＿人次，肌肉注射及各類皮試＿人次，導尿＿人次，口腔護理＿人次，洗胃＿人次，氧氣吸入＿人次，超聲霧化＿人次，手術臺次＿臺次，中醫(yī)護理（拔火罐、艾灸條、中藥外敷、中藥熏蒸、功能鍛煉、骨折愈合儀、耳穴埋豆、tdp等）＿人次。護理文書書寫合格率＿%，急救物品完好率＿%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率＿%，褥瘡發(fā)生次數(shù)為＿，病人滿意率為＿%。                                                               
    三、后勤及安全管理                                                               
    以堅持“強化素質(zhì)、完善管理、物盡其用、服務臨床”的原則，保障后勤供應。加強了醫(yī)療設備、器械、水、電、車輛、和院內(nèi)消防設施、通道管理，為醫(yī)院各項工作的開展提供保障。                                                               
    四、醫(yī)療質(zhì)量安全事件管理 開展全員醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高了醫(yī)療安全意識。認真執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法》，我院制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序。進一步完善安全生產(chǎn)的組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施。醫(yī)院定期上報醫(yī)療質(zhì)量安全事件，全年共上報＿件。全年無醫(yī)療事故發(fā)生。全年無醫(yī)療糾紛。