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基于事故樹(shù)分析的海上交通事故的研究

文檔作者：姚杰1 2 任玉清2 李玉偉2 文檔來(lái)源： 1．大連海事大學(xué)航海學(xué)院 2．大連海洋大學(xué)海洋工程學(xué)院		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2021年05月19日
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第25卷第4期
2 0 1 0年8月
大連海洋大學(xué)學(xué)報(bào)
JOURNAL OF DALIAN OCEAN UNIVERSnY
V01．25 No．4
Aug．201 0
文章編號(hào)：1000-9957(2010)04一0348—05
基于事故樹(shù)分析的海上交通事故的研究
姚杰1、2，任玉清2，李玉偉2
(1．大連海事大學(xué)航海學(xué)院，遼寧大連116026；2．大連海洋大學(xué)海洋工程學(xué)院，遼寧大連116)023)
摘要：將系統(tǒng)安全分析方法中的事故樹(shù)分析(VIA)引入到海上交通事故研究中，以船舶碰撞事故為例，
根據(jù)影響碰撞事故的各個(gè)因素及其邏輯關(guān)系建立事故樹(shù)，并對(duì)該事故樹(shù)進(jìn)行定性分析，求出了各因素的重
要度系數(shù)及事故樹(shù)的最小徑集，并且提出了控制船舶碰撞事故的措施，以避免碰撞事故的再次發(fā)生。結(jié)果
表明：該方法能全面、客觀地反映事故的因果關(guān)系，便于找出導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，便于制定出防控
事故的主要措施，在海上交通事故控制中可以起到良好的作用。
關(guān)鍵詞：水路運(yùn)輸；海上交通事故；事故樹(shù)分析；預(yù)防和控制
中圖分類號(hào)：U675．85 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
海上交通運(yùn)輸是現(xiàn)代交通運(yùn)輸?shù)闹匾绞街?
一。據(jù)聯(lián)合國(guó)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，90％的世界貿(mào)易量是
通過(guò)水路運(yùn)輸實(shí)現(xiàn)的。然而，由于海運(yùn)業(yè)具有高風(fēng)
險(xiǎn)特點(diǎn)，很容易發(fā)生海上交通事故，過(guò)去如此，在
科技高度發(fā)展的今天同樣如此。海運(yùn)業(yè)在給世界經(jīng)
濟(jì)帶來(lái)繁榮的同時(shí)，也給社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)
了嚴(yán)重的影響。因此，分析研究導(dǎo)致海上交通事故
的主要原因，防控事故的再次發(fā)生，是保障海上交
通運(yùn)輸安全、科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)性工作。目前，為查
找海上交通事故的主要原因，制定出針對(duì)性的防控
措施，很多學(xué)者做了大量艱苦而卓越的工作H。6J。
事故樹(shù)分析(Fault tree analysis，VIA)也稱
故障樹(shù)分析，是安全系統(tǒng)工程中的重要方法之一，
主要用于系統(tǒng)危險(xiǎn)性的辨識(shí)和評(píng)價(jià)，不僅能分析得
出事故的直接致因，而且能深入地揭示出事故的潛
在致因"J。目前，VIA方法作為定性和定量預(yù)測(cè)
與預(yù)防事故的主要方法在很多領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)
用【8-11 J。在船舶交通事故分析方面，國(guó)內(nèi)的專家
學(xué)者進(jìn)行了一些研究。如翁躍宗等u20運(yùn)用VIA方
法獲得了廈門(mén)港海上交通事故的航行環(huán)境原因及其
重要度；海軍等¨31運(yùn)用FrA方法對(duì)水路軍事運(yùn)輸
中的一些典型事故進(jìn)行了分析；李國(guó)定等¨叫運(yùn)用
VIA方法分析某起海上事故，找出了導(dǎo)致事故的主
要原因。這些研究著重在事故原因分析方面，而對(duì)
事故防控措施的研究尚不夠深入和具體。為此，作
者繼續(xù)運(yùn)用事故樹(shù)分析方法研究海上交通事故，以
制定出避免和控制海上交通事故的有效措施。
1 m的基本原理
事故樹(shù)分析是一種演繹推理分析方法，即從結(jié)
果分析原因的方法。該方法從一個(gè)可能發(fā)生的事故
(頂事件)開(kāi)始，自上而下、層層深入地尋找頂事
件的直接原因事件和間接原因事件，直到基本原因
事件(基本事件)為止，并用邏輯門(mén)符號(hào)把這些
事件之間的邏輯關(guān)系表達(dá)出來(lái)，形成一倒掛的樹(shù)形
圖，稱為事故樹(shù)(Fault tree，F(xiàn)r)。根據(jù)該事故樹(shù)
結(jié)構(gòu)求解其最小割集或最小徑集，同時(shí)確定出各基
本事件的結(jié)構(gòu)重要度，可以制定預(yù)防事故的安全保
障措施；然后依據(jù)引發(fā)事故的各基本事件的概率，
確定頂事件的發(fā)生概率和各基本事件的概率重要度
及關(guān)鍵重要度，進(jìn)而對(duì)于事故可能造成的危害進(jìn)行
風(fēng)險(xiǎn)分析，以確定安全投資方向，達(dá)到預(yù)測(cè)與預(yù)防
事故發(fā)生的目的。事故樹(shù)常用的符號(hào)、意義及事故
樹(shù)分析的具體原理詳見(jiàn)文獻(xiàn)[10]。
2海上交通事故樹(shù)的編制
海上交通事故包括碰撞、擱淺、觸礁、觸損、
浪損、火災(zāi)、風(fēng)災(zāi)或其他事故等多種。事故的發(fā)生
原因也有很多種，往往都會(huì)涉及到“人一船一環(huán)
境”三個(gè)方面，需要運(yùn)用安全系統(tǒng)工程的方法進(jìn)
行分析。作者僅以船舶碰撞事故為例，運(yùn)用VIA
方法進(jìn)行分析。通常認(rèn)為，船舶碰撞是一個(gè)動(dòng)態(tài)變
收稿日期：2010—06—17
基金項(xiàng)目：遼寧省海洋與漁業(yè)廳資助項(xiàng)目
作者簡(jiǎn)介：姚杰(1964一)，男，博士研究生，教授。E—mail：yaojie@dloe．edtr cn
萬(wàn)方數(shù)據(jù)
第4期姚杰，等：基于事故樹(shù)分析的海上交通事故的研究349
化的過(guò)程，其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程必然經(jīng)歷了致有構(gòu)成
碰撞危險(xiǎn)、存在碰撞危險(xiǎn)、緊迫局面、緊迫危險(xiǎn)和
碰撞5個(gè)階段¨5。161，如果雙方當(dāng)事船舶能在前三
個(gè)階段中嚴(yán)格按照《1972國(guó)際海上避碰規(guī)則》(以
下簡(jiǎn)稱《規(guī)則》)中的有關(guān)規(guī)定，采取正確的避讓
行動(dòng)，碰撞事故是不會(huì)發(fā)生的。然而，遺憾的是，
在航海實(shí)踐中，駕駛?cè)藛T時(shí)有違反《規(guī)則》的行
為(過(guò)失行為)。大量的分析表明，所有的碰撞事
故中必定都存在過(guò)失行為。
形成緊迫危險(xiǎn)M
船舶碰撞事故r
目前，人為因素被公認(rèn)為是碰撞事故發(fā)生的主
要因素，考慮到在能見(jiàn)度不良時(shí)發(fā)生的船舶碰撞事
故約占所有碰撞事故的90％，作者就以能見(jiàn)度不
良水域中由于人的行為過(guò)失所造成的碰撞事故為
例，從存在碰撞危險(xiǎn)、緊迫局面、緊迫危險(xiǎn)和發(fā)生
碰撞這四個(gè)階段的相互關(guān)系分析人手，運(yùn)用演繹推
理分析方法，逐層構(gòu)造影響船舶碰撞事故的各因素
之間的邏輯關(guān)系，編制出船舶碰撞事故樹(shù)，如圖l
所示。
能見(jiàn)度不良
形成緊迫局面^如I l最遲避讓時(shí)機(jī)的避讓行動(dòng)階段的行為過(guò)失M3
協(xié)調(diào)不當(dāng)?shù)?
不適當(dāng)
或違章
轉(zhuǎn)向島
行動(dòng)過(guò)遲M6
避讓不當(dāng)塢
未采取
大幅度
避讓恐
判斷失
誤咒
未使用
安全航
速局
存在碰撞危險(xiǎn)％
未使用
安全航
速弱
無(wú)避讓行動(dòng)鳩====丁===
發(fā)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)遲M8
緊急避讓
的行為過(guò)
失墨
雷達(dá)故
障尥
早讓寬讓避讓行動(dòng)階段的行為過(guò)失MIo
未正確
使用雷
達(dá)石
謹(jǐn)慎不足^以l
嘹望不
充分媧
無(wú)避讓行動(dòng)^礬2 I l避讓不當(dāng)^以3
來(lái)發(fā)現(xiàn)來(lái)船^44 l I判斷局面錯(cuò)誤M，
鄉(xiāng)龠國(guó)俺
未派專
人隙望
五。
未鳴放
霧號(hào)五1
不適當(dāng)
或違章
轉(zhuǎn)向Ⅸ
沒(méi)有早
讓寬讓
X3
囂)繁塑紂■鼉嚴(yán)
笙三人翌／)(黧。)(褥
未各、，會(huì)遇
車瑪J I墨1
自由避讓階
段無(wú)行動(dòng)尥2
圖1船舶碰撞事故樹(shù)
№1 Fault tree of a collision accident
未對(duì)雷達(dá)
進(jìn)行連續(xù)
觀測(cè)‰
萬(wàn)方數(shù)據(jù)
350 大連海洋大學(xué)學(xué)報(bào)第25卷
3事故樹(shù)的定性分析
3．1事故原因分析
3．1．1 求最小割集根據(jù)船舶碰撞事故樹(shù)中(圖
1)各事件之間的邏輯關(guān)系，可以得到事故樹(shù)的布
爾代數(shù)式：
T=M1 X1=M2M3X1=M9M10M4M5Xl=x9五l如
肘11M12肘13互(帆+鴆)X1=X9X2l恐2(墨
+墨+x10+x11+X12) (M14+肘15) (鼉+
五，)恐(眠+鳩)X。=X?？帜濉2：(鼉
+x13)(墨+蜀+X10+五1+x12) (恐+墨
+鼉+玩+昌+x8) (瓦+x14+x15+x16+
X】7+X18+X】9+x20)。(1)
將式(1)化簡(jiǎn)可以得到480組最小割集。很顯
然，當(dāng)所有這些最小割集中任意一個(gè)發(fā)生時(shí)，頂事
件(碰撞事故)必然發(fā)生。
3．1．2基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析各基本事件在
這480組最小割集中出現(xiàn)的頻率大小，反映了各基
本事件對(duì)碰撞事故發(fā)生的影響程度，也稱為結(jié)構(gòu)重
要度，其計(jì)算公式如下：
1
后
1
撕)2÷蚤而壺可， (2)
i=1，2，?，凡
式中：露為最小割集的總個(gè)數(shù)；鴨為基本事件x。在
最小割集E，中出現(xiàn)的頻數(shù)。
分析各基本事件出現(xiàn)的頻率，運(yùn)用式(2)得出
各基本事件對(duì)事故發(fā)生的影響程度及排序見(jiàn)表1。
表1各基本事件的重要度系數(shù)
Tab．1 Importance coefficients of basis events
基本事件
basis events
重要度系數(shù)
importance coemcients
X1，x2，X9，X2l，如
Xl，
邑
瓦
Xlo，XII，X12
x3，x‘，X1，xs
X14，Xls，X16，工17’x18，X19，恐o
0．12211
0．05733
0．04048
0．03325
0．02368
0．02021
O．01522
3．1．3事故主要原因分析根據(jù)上述基本事件組
合及各基本事件的重要度系數(shù)，得到在能見(jiàn)度不良
情況下導(dǎo)致船舶碰撞的主要原因有：
1)能見(jiàn)度不良的情況下未采取備車航行
(蜀)；在自由行動(dòng)階段未采取任何避讓行動(dòng)
(如)，而放任兩船繼續(xù)逼近；目標(biāo)船進(jìn)入本船領(lǐng)
域范圍或兩船領(lǐng)域發(fā)生交叉時(shí)導(dǎo)致的會(huì)遇
(恐，)¨¨；在最遲避讓時(shí)機(jī)的避讓行動(dòng)階段采取了
不適當(dāng)或違章的轉(zhuǎn)向(置)；在形成緊迫危險(xiǎn)之
后，由于駕駛員的操船不熟練，或是粗心大意、緊
張等心理因素，導(dǎo)致緊急避讓過(guò)程中的行為過(guò)失
(X。)。
2)當(dāng)存在碰撞危險(xiǎn)時(shí)，船舶駕駛員沒(méi)有認(rèn)真
遵守《規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，采取早讓寬讓(墨，)
的行動(dòng)；未使用安全航速(墨)航行；雷達(dá)檢修、
保養(yǎng)不力而發(fā)生故障(X6)；遇到能見(jiàn)度不良情況
時(shí)，未遵照《規(guī)則》的要求鳴放霧號(hào)(五。)，未
派專人進(jìn)行嘹望(置，)，未使用VHF與目標(biāo)船聯(lián)
絡(luò)(x，：)。
3)能見(jiàn)度不良時(shí)未正確使用雷達(dá)(墨)，未
使用適合當(dāng)時(shí)環(huán)境和情況的一切有效手段保持正規(guī)
的嘹望(瓦)，以致于發(fā)現(xiàn)物標(biāo)過(guò)遲；未能及時(shí)判
斷出當(dāng)時(shí)的局面，對(duì)于目標(biāo)船動(dòng)態(tài)判斷失誤
(置)；最遲避讓時(shí)機(jī)的避讓行動(dòng)階段，未遵照
《規(guī)則》采取大幅度的避讓行動(dòng)(x，)。
4)存在碰撞危險(xiǎn)時(shí)，沒(méi)有及時(shí)采取避讓行
動(dòng)，主要表現(xiàn)在：未裝備雷達(dá)(置，)或盡管裝有雷
達(dá)但雷達(dá)未開(kāi)(五。)，以致于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)來(lái)船；未使
用雷達(dá)大距離標(biāo)尺(置。)，未進(jìn)行雷達(dá)標(biāo)繪(x，，)或
未對(duì)雷達(dá)進(jìn)行連續(xù)觀測(cè)(如)，忽視最近會(huì)遇距離
(DCPA)(X，。)或最近會(huì)遇時(shí)間(TCPA)(x。，)太小，
導(dǎo)致對(duì)碰撞危險(xiǎn)估計(jì)不足，最終導(dǎo)致對(duì)當(dāng)時(shí)局面的
判斷失誤，錯(cuò)失了早期采取避讓行動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)。
3．2事故控制措施分析
3．2．1 求最小徑集由最小徑集構(gòu)成的樹(shù)可以認(rèn)
為是一棵成功樹(shù)。根據(jù)最小割集與最小徑集的對(duì)偶
關(guān)系可知，事故樹(shù)的對(duì)偶樹(shù)就是成功樹(shù)。將原事故
樹(shù)中所有的邏輯與門(mén)變成或門(mén)，將所有的或門(mén)變成
與門(mén)，并將各類事件發(fā)生變成不發(fā)生，此時(shí)事故樹(shù)
就轉(zhuǎn)換成為成功樹(shù)。顯然，求出成功樹(shù)的最小割
集，就是所求事故樹(shù)的最小徑集。
成功樹(shù)的布爾代數(shù)式為：
T1=Mtt+X、’=M2’+M3t+Xlf=Mqj+M101+M4l
+^毛’+X1’=M9’+肘11’+M12’+肘13’+眠7
+M6。M11+Xl‘=X9‘+xnl+x鹼f+x51 x9r
Xlo 7X11’X12’+X14’X15’瓦7X16 7X”’X18’X19’X20’
+x2rXl3‘+x2’+X3’x4’xs’x6lxl|Xsf+XIt=
Xlf+x2f+x9‘+xn’+x毪‘+x3|x4’xslx6Ixl‘
墨’+瓦7X14 7X15’x16’X17’X18 7X19’k’。(3)
根據(jù)式(3)得到該成功樹(shù)的7組最小割集，亦即
事故樹(shù)的7組最小徑集，分別為：
萬(wàn)方數(shù)據(jù)
第4期姚杰，等：基于事故樹(shù)分析的海上交通事故的研究35l
P，={X，}，P2={X：}，P，={墨}，
P4={恐，}，P5={X22}，
P6={X3，X4，X5，X6，X7，X8}，
P7={X6，X?X15，X16，X17'X18，X19，k}。
只要這些最小徑集中所包含的基本事件都不發(fā)生，
就可防止碰撞事故發(fā)生。根據(jù)最小徑集的定義，可
得到用最小徑集表示的圖1的等效圖，如圖2所
示。
圖2用最小徑集表示的圖1的等效圖
Fig．2 Equivalent figure of figure 1
3．2．2船舶碰撞事故的控制措施分析從上述7 水域中，船舶問(wèn)的DCPA一般應(yīng)保持在2 n mile以
組最小徑集可以分析得出船舶碰撞事故的控制措施上。
及要求，進(jìn)而最大限度地控制船舶碰撞事故的發(fā)
生。具體控制措施如下：
1)從成功路徑P。中的基本事件X，可知，船舶
駕駛員必須始終確保對(duì)安全的警覺(jué)性，同時(shí)要具備
良好的心理素質(zhì)，面對(duì)緊迫危險(xiǎn)能夠做到I臨危不
亂、膽大心細(xì)，能夠正確運(yùn)用過(guò)硬的操船水平，按
照“良好船藝”的要求采取避讓行動(dòng)，以挽救船
舶碰撞的危局。
2)從成功路徑P：中的基本事件恐可知，能見(jiàn)
度不良時(shí)，在充分了解及有充分理由判定來(lái)船動(dòng)態(tài)
之前應(yīng)避免盲目轉(zhuǎn)向，絕對(duì)不能單憑霧號(hào)就進(jìn)行轉(zhuǎn)
向，尤其是對(duì)航向作一連串的小變動(dòng)。盲目的轉(zhuǎn)向
只能導(dǎo)致碰撞的發(fā)生，當(dāng)事者也必將為此而承擔(dān)重
大責(zé)任。
3)從成功路徑P，中的基本事件墨可知，在能
見(jiàn)度不良時(shí)，機(jī)動(dòng)船應(yīng)將機(jī)器作好隨時(shí)操縱的準(zhǔn)
備，即備車航行。備車是能夠隨時(shí)操縱船舶的準(zhǔn)備
工作，也是隨時(shí)減速、停車或倒車的基礎(chǔ)。一般認(rèn)
為，能見(jiàn)度小于5 n mile時(shí)就應(yīng)備車。即使在寬廣
的大洋中，也應(yīng)該做到這樣。由于備車需花數(shù)分鐘
時(shí)間，因此，當(dāng)意識(shí)到能見(jiàn)度有變壞的可能時(shí)，應(yīng)
及早通知輪機(jī)員備車航行。
4)從成功路徑尸4中的基本事件五?？芍?
能見(jiàn)度不良的水域中應(yīng)避免船舶“會(huì)遇”，特別是
近距離“會(huì)遇”。一旦出現(xiàn)“會(huì)遇”局面，很有可
能存在碰撞危險(xiǎn)。為確保安全，兩船問(wèn)的安全會(huì)遇
距離應(yīng)比能見(jiàn)度良好時(shí)為大。在能見(jiàn)度不良的開(kāi)闊
5)從成功路徑尸，中的基本事件如可知，駕
駛?cè)藛T應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到在能見(jiàn)度不良時(shí)，無(wú)論是交叉
態(tài)勢(shì)還是追越態(tài)勢(shì)，雙方均負(fù)有避讓責(zé)任和義務(wù)，
任何船舶都應(yīng)密切注意來(lái)船動(dòng)態(tài)及早判斷，及早避
讓。所謂“及早”是指在時(shí)間和距離兩個(gè)方面都
留有充分的余地，避碰行動(dòng)完成后，兩船能在安全
距離上駛過(guò)，而且還應(yīng)當(dāng)保證一旦雙方所采取的行
動(dòng)不協(xié)調(diào)或者有第三船介入時(shí)，還有彌補(bǔ)的余地。
6)從成功路徑馬中的基本事件x，一五可知，
任何船舶在任何時(shí)候都要使用適合當(dāng)時(shí)環(huán)境和情況
的有效手段，保持正規(guī)的嘹望，包括在能見(jiàn)度不良
時(shí)增派嘹望人員；嚴(yán)格采用安全航速行駛，以便有
充分的時(shí)間去估計(jì)局面，又有足夠的余地采取適當(dāng)
而有效的避讓行動(dòng)；正確地判斷所發(fā)現(xiàn)的目標(biāo)船與
本船之間是否存在碰撞危險(xiǎn)；如需采取避讓措施，
應(yīng)當(dāng)采取大幅度的行動(dòng)，以使他船用雷達(dá)觀測(cè)時(shí)容
易察覺(jué)到；經(jīng)常對(duì)雷達(dá)進(jìn)行檢修并保持其能夠正常
工作，同時(shí)必須正確使用雷達(dá)，特別是當(dāng)預(yù)計(jì)到能
見(jiàn)度不良時(shí)。
7)從成功路徑P。中的基本事件瓦、置。一如
可知，船舶應(yīng)裝配雷達(dá)并始終保持可用狀態(tài)，在避
讓時(shí)使用雷達(dá)上的大距離標(biāo)尺，以便及早發(fā)現(xiàn)來(lái)
船，同時(shí)對(duì)觀測(cè)到的目標(biāo)進(jìn)行雷達(dá)標(biāo)繪或與其相當(dāng)
的系統(tǒng)觀察，以獲得充分的雷達(dá)資料，正確地判斷
目標(biāo)船動(dòng)態(tài)。再者，及時(shí)對(duì)碰撞危險(xiǎn)作出充分的估
計(jì)，應(yīng)特別重視DCPA或TCPA偏小的會(huì)遇局面，
及早采取大幅度的避讓行動(dòng)。
萬(wàn)方數(shù)據(jù)
352 大連海洋大學(xué)學(xué)報(bào)第25卷
4 結(jié)束語(yǔ)
海上交通事故致因是多種多樣且錯(cuò)綜復(fù)雜的。
目前，對(duì)船舶海上交通事故的分析研究已成為國(guó)內(nèi)
外專家、學(xué)者的重要課題之一，這對(duì)于保證海上交
通運(yùn)輸安全、保護(hù)海洋環(huán)境以及保障船舶公司的經(jīng)
濟(jì)利益都將起著至關(guān)重要的作用。運(yùn)用事故樹(shù)分析
方法研究海上交通事故是一種行之有效的方法，能
夠全面地分析影響事故的各種主要因素及其邏輯關(guān)
系，可以方便地制定出預(yù)防和控制事故的措施，能
夠最大限度地避免事故的發(fā)生。
事故樹(shù)分析包括定性分析和定量分析兩大類。
由于目前無(wú)法統(tǒng)計(jì)到設(shè)備的故障率和人為失誤率的
實(shí)際資料，在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，～般只能進(jìn)行定性分
析。實(shí)踐表明，定性分析也能取得好的效果，對(duì)航
海人員、航行安全管理人員以及海事調(diào)查人員都有
一定的指導(dǎo)作用。
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Research of marine accidents based on FTA method
YAO Jiel”，REN Yu．qin92，LI Yu．wei2
(1．Navigation College，Dalian Maritime University，Dalian 1 16026，China；
2．Ocean Engineering College，Dalian Ocean University，Dallan 116023，China)
Abstract：The fault tree analysis(FTA)method in system safety analysis is applied to analyze the marine acci—
dents．As all example，the fault tree is built up according to the influence of various factors of ship collision acci—
dent and their logical relationship，and analyzed qualitatively to find out important degree coefficient of each factor
and minimal path—sets．Then control measures of accidents are put forward to avoid the ship collision accidents．
The results show that this method call reflect the fact systemically and objectively，find out the direct reasons for the
accidents，summarize the experiences and lessons，and put forward the precautionary measures．It may play an important
role in the control of marine traffic accidents．
Key words：waterway transportation；marine tra伍c accident；fault tree analysis；prevention and control

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