??? 直接原因：地下燃?xì)夤艿篮附狱c(diǎn)開裂導(dǎo)致燃?xì)夤艿绹?yán)重爆裂，燃?xì)庑孤?/div>
??? 間接原因：管道焊接質(zhì)量缺陷。
??? 根本原因：施工管理中，檢測部門對焊接質(zhì)量檢測力度不夠。
??? ⑤ 案例5
??? 2005年11月26日，吉林省某電信工程有限公司在市內(nèi)吉林銀監(jiān)局西側(cè)人行道上進(jìn)行頂管作業(yè)時(shí)，將該處地下燃?xì)夤艿理敂?，造成大量燃?xì)庑孤?，燃?xì)庥龅矫骰鸢l(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)。
??? 直接原因：施工人員在進(jìn)行頂管作業(yè)時(shí)頂斷燃?xì)夤艿?，燃?xì)庑孤?，遇明火爆炸，引發(fā)火災(zāi)。
??? 間接原因：地下燃?xì)夤艿廊狈y(tǒng)一規(guī)劃，管道走向和標(biāo)高變化無規(guī)律。
??? 根本原因：施工單位對施工現(xiàn)場既有管道缺乏詳細(xì)調(diào)查；在沒有辦理任何施工手續(xù)的情況下，進(jìn)行夜間違法施工。
???⑥ 案例分析結(jié)果
???a. 大多數(shù)燃?xì)夤艿佬孤┦鹿适怯晒J(rèn)的人的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)、不安全環(huán)境以及它們之間的兩者或三者共同作用引起的。
??? b. 人的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)、不安全環(huán)境的形成，是因燃?xì)馐褂眠^程中所存在的人員、物質(zhì)、信息、環(huán)境的缺陷所致。人員缺陷包括缺乏安全意識(shí)、缺乏安全知識(shí)、缺乏安全技能、群眾素質(zhì)不高等；物質(zhì)缺陷包括設(shè)計(jì)與技術(shù)缺陷、焊接與施工缺陷、設(shè)備設(shè)施與工具附件的缺陷、安全設(shè)施缺少或缺陷、安全標(biāo)志缺陷、管材防腐缺陷等；信息缺陷包括安全信息不準(zhǔn)確、不充分；環(huán)境缺陷包括地基下沉、土壤腐蝕、坍塌、車輛碾壓、違章道路施工、管線間的事故影響等。
??? c. 燃?xì)夤芫W(wǎng)中存在的人員、物質(zhì)、環(huán)境以及信息方面的缺陷，是由于燃?xì)夤芫W(wǎng)在安全運(yùn)行管理方面的缺陷以及安全運(yùn)行監(jiān)督管理有關(guān)部門對燃?xì)夤芫W(wǎng)的安全運(yùn)行監(jiān)督管理不力造成的[5]。
??? 因此認(rèn)為：施工檢查及現(xiàn)場管理失誤是導(dǎo)致燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的根本原因。
5 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因理論的修正
??? 筆者認(rèn)為：燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生是一些事件鏈的組合，由燃?xì)夤芫W(wǎng)施工、運(yùn)行過程中存在的管理失誤，產(chǎn)生人員、物質(zhì)、環(huán)境和信息的缺陷，而這些缺陷又引起了職工的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)以及不安全的生產(chǎn)環(huán)境，最終導(dǎo)致了燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生。
??? 燃?xì)馐鹿拾l(fā)生之后，必然造成某種程度的損失。根據(jù)托普斯(Topves)提出的事故致因理論，當(dāng)事故發(fā)生之后，并不是直接形成最終的損失，而是首先產(chǎn)生初始損失，即造成一定程度的人員傷亡和財(cái)物損壞；經(jīng)過應(yīng)急救援之后，最后所形成的損失才是事故所導(dǎo)致的最終損失。在初始損失和最終損失之間，可以通過采取積極有效的應(yīng)急救援行為來盡量降低事故的損失。
??? 因此，筆者將燃?xì)夤芫W(wǎng)的事故致因理論進(jìn)行修正，即燃?xì)夤芫W(wǎng)施工、運(yùn)行中存在的包括政府監(jiān)管不到位和企業(yè)管理不力在內(nèi)的施工檢查及現(xiàn)場管理缺陷是地下燃?xì)夤芫W(wǎng)事故頻繁發(fā)生的本質(zhì)原因。施工檢查及現(xiàn)場管理的失誤產(chǎn)生人員、物質(zhì)以及信息方面的缺陷，進(jìn)而引起人的不安全行為、設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)，同時(shí)，環(huán)境的缺陷形成了不安全的運(yùn)行環(huán)境，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，造成初始損失，在實(shí)施應(yīng)急救援之后，形成事故的最終損失。燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因模型見圖1。
?
6 預(yù)防對策
??? 根據(jù)燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因理論，針對燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的機(jī)理和特點(diǎn)，在今后的燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行管理工作中，為了能夠有效地控制和預(yù)防管網(wǎng)事故的發(fā)生，徹底改善燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行狀況，應(yīng)該做到“兩個(gè)完善、三個(gè)加強(qiáng)”，即完善燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行管理體制，完善燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行法律法規(guī)體系；加強(qiáng)施工隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行信息管理，加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)。
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