摘要：論述了早期的燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因分析方法、燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因綜合分析法。分析了近年來(lái)發(fā)生的幾起典型燃?xì)夤芫W(wǎng)泄漏事故的原因，明確了導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的因果關(guān)系，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的本質(zhì)原因。提出了修正的燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因理論，對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行狀況的改善提出了建議。
關(guān)鍵詞：地下燃?xì)夤艿?；燃?xì)庑孤┦鹿?；事故原因；事故致因理?/div>
1 概述
??? 事故致因理論是從大量的典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出來(lái)的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ浴⒍糠治?，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)[1]。在過(guò)去的幾十年中，人們從不同的科學(xué)領(lǐng)域、不同的研究角度對(duì)事故發(fā)生的機(jī)理進(jìn)行探討，形成了各種不同的事故致因理論。其中，具有代表性的有事故頻發(fā)傾向理論、事故因果連鎖理論、能量意外釋放理論、以人失誤為主因的瑟利事故模型、動(dòng)態(tài)變化理論、軌跡交叉理論[2]。然而，這些理論均不是產(chǎn)生于燃?xì)夤芫W(wǎng)運(yùn)行領(lǐng)域，不是從燃?xì)夤芫W(wǎng)事故中提煉出來(lái)的事故機(jī)理和事故模型，因而難以直接運(yùn)用于燃?xì)夤芫W(wǎng)事故的分析和預(yù)防。因此，本文在借鑒這些事故致因理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的本質(zhì)原因，提出符合燃?xì)夤芫W(wǎng)安全運(yùn)行的事故致因理論。
2 早期的燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因分析方法
??? 早期的事故致因理論將事故的原因主要?dú)w結(jié)于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，以此理論為指導(dǎo)，燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因分析方法主要側(cè)重于對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的分析。如以下事故原因分析：
??? 1994年9月15日，沈陽(yáng)市沈河區(qū)萬(wàn)蓮路10號(hào)樓4、5單元發(fā)生燃?xì)獗ǎ?人，傷8人，并有大量財(cái)產(chǎn)損失。經(jīng)事故調(diào)查小組分析，此事故的原因主要包括：市政修路人員的違規(guī)操作，將燃?xì)夤艿?公稱直徑為100mm)壓斷；泄漏的燃?xì)庥膳潘疁线M(jìn)入該樓內(nèi)，遇到明火發(fā)生爆炸。
??? 此原因分析未對(duì)燃?xì)馐鹿实闹乱蛘归_(kāi)深入、細(xì)致的剖析，難以有效地預(yù)防和控制事故的再次發(fā)生。
3 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故致因綜合分析法
??? 隨著人們對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生原因的認(rèn)識(shí)的不斷深入，僅從人和物這兩個(gè)角度來(lái)分析燃?xì)夤芫W(wǎng)事故發(fā)生的原因是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，不能夠有效地控制事故的再次發(fā)生。綜合分析法從多角度對(duì)燃?xì)夤芫W(wǎng)事故的致因展開(kāi)綜合的分析，指出燃?xì)夤芫W(wǎng)事故的發(fā)生是一系列相關(guān)因素共同作用的結(jié)果，如人的因素、物的因素、環(huán)境的因素以及管理的因素等等。
??? 2005年5月12日零時(shí)左右，某集團(tuán)公司第六工程有限公司在其承建的深圳一項(xiàng)人行地道工程施工過(guò)程中，發(fā)生因施工挖斷燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤┖捅嫉闹卮蟀踩a(chǎn)責(zé)任事故。事故共造成1名行人死亡，9名工人燒傷，7名行人被爆燃掀起的電纜溝蓋板砸傷，該片區(qū)域停氣、停電。
???該事故的原因分析如下：
???事故的直接原因在于工人挖斷了燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤┖捅ǎ粚?duì)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)提出的和安全檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題沒(méi)有認(rèn)真整改，留下事故隱患；施工隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員缺乏嚴(yán)格管理；作業(yè)的機(jī)械施工人員經(jīng)驗(yàn)不夠；對(duì)施工人員的安全培訓(xùn)不到位；未對(duì)因施工可能造成損害的地下管線采取專項(xiàng)防護(hù)措施，冒險(xiǎn)作業(yè)[3]。
??? 從上述分析可以看出，燃?xì)夤芫W(wǎng)的事故致因綜合分析法比早期的事故致因分析法有了較大的進(jìn)步。但是該方法對(duì)于導(dǎo)致事故的各種因素的層次未進(jìn)行明確的定位，各種原因的主次不清楚，尤其是沒(méi)有指出事故的本質(zhì)原因，以及各種因素之間的關(guān)系，難以真正從源頭上預(yù)防和控制燃?xì)馐鹿实陌l(fā)生。
4 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故原因分析
4.1 燃?xì)夤芫W(wǎng)事故原因統(tǒng)計(jì)與分析
??? 統(tǒng)計(jì)歸納了近年來(lái)北京市和上海市燃?xì)夤芫W(wǎng)事故原因及其比例，這不僅對(duì)于采取合理措施以降低燃?xì)夤艿朗鹿事?，而且?duì)于燃?xì)夤芫W(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)都非常有益。表1為2000年和2001年上海市燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试虻慕y(tǒng)計(jì)。
表1 上海市2000年和2001年燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试蚣捌浔壤?/strong>??? %
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原因 | 2000年 | 2001年 |
第三方破壞 | 47.1 | 50.0 |
施工缺陷和材料缺陷 | 22.9 | 17.3 |
腐蝕 | 6.4 | 6.6 |
操作失誤 | 0.4 | 0.4 |
其他 | 23.2 | 25.7 |
??? 從表1可以看出，在導(dǎo)致燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试蛑校谌狡茐恼?0%左右。因此，第三方破壞是政府及相關(guān)部門主要控制管理的對(duì)象。
??? 北京市2000年—2005年燃?xì)夤艿栏鞣N泄漏事故原因及其比例見(jiàn)表2。
表2 北京市2000年—2005年燃?xì)夤艿佬孤┦鹿试蚣捌浔壤?/strong>??? %
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原因 | 2000年 | 2001年 | 2002年 | 2003年 | 2004年 | 2005年 |
施工破壞 | 49.2 | 60.7 | 57.7 | 51.7 | 43.5 | 36.6 |
腐蝕穿孔 | 41.1 | 34.5 | 27.6 | 33.6 | 44.9 | 51.2 |
焊縫開(kāi)裂 | 5.1 | 2.4 | 6.9 | 10.4 | 5.1 | 12.2 |
工程質(zhì)量 | 0.4 | 1.2 | 6.9 | 0.0 | 0.7 | 0.0 |
地面沉降 | 4.2 | 1.2 | 0.9 | 2.6 | 2.9 | 0.0 |
人為破壞 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 1.7 | 2.9 | 0.0 |
??? 從表2可知，燃?xì)夤艿赖男孤┦鹿手饕墒┢茐暮透g穿孔引起。因此，要從施工破壞和腐蝕穿孔的角度來(lái)防止管道的泄漏[4]。
??? 施工破壞占整個(gè)泄漏事故36.6%～60.7%，比例相當(dāng)大，由施工單位以及政府部門對(duì)施工隊(duì)管理不當(dāng)而引起。腐蝕穿孔占整個(gè)泄漏事故的27.6%～51.2%，由燃?xì)夤疚磳?duì)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行定期的腐蝕檢查而導(dǎo)致。
??? 綜合以上分析可知：燃?xì)夤芫W(wǎng)的安全運(yùn)行狀況與安全運(yùn)行管理狀況之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性。燃?xì)夤芫W(wǎng)的安全運(yùn)行管理越完善，安全運(yùn)行狀況越好；反之，安全運(yùn)行管理越混亂，安全運(yùn)行狀況越差[5]。
4.2 典型燃?xì)夤芫W(wǎng)事故案例研究
??? 為了進(jìn)一步明確事故頻繁發(fā)生的各種原因，理清各種原因的層次和因果聯(lián)系，并找出導(dǎo)致泄漏事故的本質(zhì)原因，下面對(duì)近年來(lái)發(fā)生的幾起典型事故展開(kāi)深入的剖析。
??? ① 案例
??? 2007
年3月28日中午12時(shí)，北京市豐臺(tái)區(qū)岳各莊北橋東北角的綠化帶工地內(nèi)，一輛運(yùn)土車壓裂了地下燃?xì)夤艿?，造成天然氣泄漏?/div>
??? 直接原因：運(yùn)土車壓裂了燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤?/div>
??? 間接原因：由于原先地面高于人行道，施工人員挖土降低地面高度，致使管道埋深不足。
??? 根本原因：施工人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)既有管道缺乏詳細(xì)調(diào)查，冒險(xiǎn)作業(yè)。
??? ② 案例2
??? 2006年6月9日凌晨2時(shí)40分，位于北京市豐臺(tái)區(qū)玉泉營(yíng)立交橋東側(cè)的一家汽車銷售公司在進(jìn)行戶外廣告牌安裝時(shí)，施工機(jī)械鑿破院內(nèi)燃?xì)夤艿?，造成燃?xì)庑孤?，附近?00戶居民被緊急疏散。受此事故影響，南三環(huán)東向西主路交通中斷近5h，而輔路交通中斷9h。
??? 直接原因：施工人員用施工機(jī)械鑿破燃?xì)夤艿缹?dǎo)致燃?xì)庑孤?/div>
??? 間接原因：現(xiàn)場(chǎng)人員缺乏嚴(yán)格管理，作業(yè)的機(jī)械施工人員野蠻施工。
??? 根本原因：施工人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)既有管道缺乏詳細(xì)調(diào)查，冒險(xiǎn)作業(yè)。
