各省、自治區(qū)、直轄市及計(jì)劃單列市、副省級(jí)省會(huì)城市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，局有關(guān)直屬單位，局直屬（管）醫(yī)院：
　　為加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)院管理水平，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)中醫(yī)醫(yī)院，推動(dòng)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的開(kāi)展，我局組織制定了《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)可據(jù)此制定實(shí)施細(xì)則。
　　民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。
　　執(zhí)行中有何意見(jiàn)和建議，請(qǐng)及時(shí)反饋我局醫(yī)政司。
　　附件：中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00五年四月一日

　　附件：

中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)


　　為加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院，指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心”，樹(shù)立正確的辦院宗旨，確立以中醫(yī)為主的辦院方向，把社會(huì)效益放在首位，遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改進(jìn)服務(wù)、發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、尊重和保護(hù)病人的合法權(quán)益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，提高醫(yī)院管理水平，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)醫(yī)療保健需求，根據(jù)黨和國(guó)家的中醫(yī)藥政策以及衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南，以進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院管理和內(nèi)涵建設(shè)。中醫(yī)藥管理部門(mén)據(jù)此對(duì)中醫(yī)醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。

　　一、醫(yī)院管理
　　認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)院服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
　　[評(píng)價(jià)指標(biāo)]
　?。ㄒ唬┮婪▓?zhí)業(yè)。
　　考核內(nèi)容：
　　1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
　　2．建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。
　　3．加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
　　4．按照衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，依法聘任和使用專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
　　5．專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。
　　6．醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
　　（二）組織機(jī)構(gòu)和管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置精簡(jiǎn)、合理，運(yùn)行高效，并滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的需要。
　　2．醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。
　　3．院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上中醫(yī)藥管理部門(mén)或衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。
　　4．建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制及有效的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
　　5．制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，以及中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實(shí)施，保證中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的實(shí)現(xiàn)。
　　6．職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。
　　（三）人力資源管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．人力資源配備應(yīng)合理并滿足需要，不斷優(yōu)化管理人員和專業(yè)技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位責(zé)任的任職資格，聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)應(yīng)合理。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例。
　　2．各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策、管理知識(shí)培訓(xùn)，并貫徹執(zhí)行。
　　3．按照中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)要求，合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度以及中醫(yī)人才培養(yǎng)、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等繼續(xù)教育制度，并組織實(shí)施。
　　4．學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。
　　5．護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足護(hù)理質(zhì)量保證的需要。
　　6．醫(yī)技、藥事人員的學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)滿足業(yè)務(wù)工作的需要。
　　7．實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。
　　8．有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。
　?。ㄋ模┽t(yī)療、藥事、護(hù)理和醫(yī)技管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．建立健全醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。
　　2．醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。
　　3．建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)快速反應(yīng)和處理能力。
　　4．職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
　　5．中醫(yī)特色科室的建設(shè)及運(yùn)行狀況良好。
　　6．能充分、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)和中藥。
　?。ㄎ澹?yīng)急管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。
　　2．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。
　　3．能夠及時(shí)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。
　　4．在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與。
　?。┬畔⑾到y(tǒng)。
　　考核內(nèi)容：
　　1．能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。
　　2．制定信息系統(tǒng)安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。
　　3．信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
　　4．醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
　?。ㄆ撸┴?cái)務(wù)管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。
　　2．按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算及債權(quán)債務(wù)的核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。
　　3．按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整的編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。
　　4．加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用。
　　5．建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。
　　6．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。
　　7．建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。
　　8．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。
　?。ò耍┙ㄔO(shè)、設(shè)備和后勤保障管理。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)院發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
　　2．醫(yī)院建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
　　3．按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。
　　4．對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。
　　5．建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。
　　6．加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。
　　7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。向住院患者提供治療飲食，其種類(lèi)、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫(yī)食療服務(wù)。
　　8．職工對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。
　　[評(píng)價(jià)指標(biāo)]
　?。ㄒ唬┙⒔∪?、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。
　　2．院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
　　3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
　　4．科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
　　5．醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。
　?。ǘ?shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　　1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。
　　2．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
　　3．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
　　4．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
　　5．通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
　　6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。
　?。ㄈ┽t(yī)療技術(shù)管理。
　　醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
　　考核內(nèi)容：
　　1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。
　　2．具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。
　　3．對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?br /> 　　4．建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
　　5．進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。
　　6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。
　?。ㄋ模┲攸c(diǎn)中醫(yī)專科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　　1．制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。
　　2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)?wèi)?yīng)能滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。
　　3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實(shí)施。
　　4．制定并不斷完善常見(jiàn)病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。
　　5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。
　　6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。
　　7．提高重點(diǎn)專科中醫(yī)治療率。
　　8．發(fā)揮重點(diǎn)中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢(shì)，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。
　?。ㄎ澹┲饕獙I(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　1．非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）制定、完善常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
　　（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。
　　（3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
　　（4）加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
　?。?）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機(jī)制并執(zhí)行。
　　（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。
　　2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)，積極開(kāi)展特色中醫(yī)藥療法。
　?。?）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，落實(shí)重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。
　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。
　?。?）圍手術(shù)期管理措施到位：
　　術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤。
　　術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等。
　　術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
　　圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。
　?。?）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。
　?。?）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。
　?。?）制定、完善常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
　?。?）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
　?。?）加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
　?。?0）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。
　　3．門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。
　　（2）規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)。
　?。?）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。
　?。?）建立門(mén)診疑難病例會(huì)診制度，并組織實(shí)施。
　　4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
　?。?）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
　?。?）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
　?。?）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
　?。?）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識(shí)和技能，并能正確應(yīng)用。
　?。?）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實(shí)。
　　（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。
　　5．重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）設(shè)置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平及運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)技術(shù)的能力。
　?。?）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化。
　　（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。
　　（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
　?。?）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過(guò)程中的參與程度。
　　（6）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。
　　6．傳染病管理。
　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
　?。?）有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
　?。?）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。
　　（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。
　　7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。
　　考核內(nèi)容：
　?。?）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。
　?。?）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
　　（3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
　　（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供臨