3．2．4 　未察覺失誤與PSFs

　　在表4 中，列出了班組其他人員未察覺到失誤的PSFs影響?？梢钥吹?，班組PSFs 的影響超出了50 % ，其中影響最大的是“交流缺陷”。如果班組成員沒有通過交流獲得充分的信息，他們就不會有機會察覺到個人失誤或共享失效。這種失誤不完全是因為他們不了解信息交流的重要性，而是還存在著一些其他原因:或者是由于意識到面臨事故的嚴(yán)重性，班組成員處于高水平的激勵之下;或者是，他們都過于忙于各自的觀察和操作;或者是他們沒有意識到任務(wù)或情景的重要性等。

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　　在許多惡性事故中，都可以發(fā)現(xiàn)由于過度的職業(yè)禮貌使得原本可以得到提醒的事故隱患未以察覺(例如，未對某人的操作活動給予監(jiān)查和指導(dǎo))，3. 2. 3 節(jié)中重慶開縣井噴事故亦如此。這種職業(yè)上的禮貌不同于權(quán)威效應(yīng)，前者是在同級權(quán)利水平上，由于猶豫沒有坦誠地進行討論，或打不開情面，當(dāng)時講出自己的觀點。同時，過度信任和過度自信也是兩個關(guān)鍵因素。雖然一些外部和內(nèi)部PSFs 可以引起交流缺陷，過度的職業(yè)禮貌、過度信任和過度自信也會限制恰當(dāng)交流的能力。

　　此外，過度相信某一種印象或觀點已妨礙班組人員對失誤的察覺。1979 年Oyster Creek 核電廠，操作員堅信4 個閥門中有兩個是打開的，實際上4 個閥門全部被錯誤地關(guān)閉。不充分的資源和不良的任務(wù)管理不僅僅產(chǎn)生失誤，也會導(dǎo)致無法察覺失誤。如果一位決策者在班組中具有資深地位，其他的成員非常小心謹(jǐn)慎，那么他們可能接受資深者的決策，而不去評價它的恰當(dāng)與否。

　　3．2．5 　指出/ 糾正失誤與PSFs

　　表5 引出了班組其他人員在察覺失誤條件下，未得以指出和糾正失誤情況下觀察到的PSFs?？梢钥闯鰞?nèi)在PSFs 中只有兩種因素發(fā)揮影響作用，即高激勵和低自信兩種。

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　　班組PSFs 的聯(lián)合影響在總體的PSFs 的5 %以上。其中過度的權(quán)威效應(yīng)占據(jù)了主要的地位，許多事故實例說明了這一點。但是，同層水平上過度職業(yè)禮貌也使得涉及人對是否指出/ 糾正失誤產(chǎn)生猶豫。例如，在1989 年Dryden 機場的一次飛機墜落事故中，兩位在客艙中未當(dāng)班機長注意到機翼上覆蓋的冰雪，但是在起飛前沒有提前否定飛行人員。結(jié)果飛機非正常起飛，釀成大禍。當(dāng)然，在這起事故中，其他PSFs也發(fā)生著影響，如未當(dāng)班機長與駕駛艙之間的距離較長等。如果兩位客艙內(nèi)的機長跨越了他們過度職業(yè)禮貌束縛，那么就可以克服其他障礙指出存在的問題。交流缺陷和資源/ 任務(wù)管理缺陷也是十分重要的。觀察到的一個實例是，英國一架飛機失事中，飛行員根據(jù)他對于空調(diào)系統(tǒng)所掌握的知識，誤認(rèn)為NO. 2 引擎發(fā)生故障，事實上，是NO. 1 引擎發(fā)生起火。駕駛員沒有使用艙內(nèi)飛行小組成員作為補充信息資源，以確認(rèn)自己的判斷是否正確，結(jié)果他關(guān)閉了NO. 2 引擎，結(jié)果飛機失去動力栽到地面。

　　4 　結(jié)束語

　　在復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)中，關(guān)于班組失誤的特點與意義日益受到?jīng)Q策者和管理員的重視并開展大量的探索和研究工作。研究班組運作人因失誤的產(chǎn)生機理主要是通過分析相關(guān)的PSFs 的發(fā)生，其目的在于改進班組運行績效，預(yù)防班組個人失誤和共享失誤的產(chǎn)生，其中包括決策、交流、領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)激/疲勞管理和班組的運行協(xié)調(diào)各個過程中產(chǎn)生的人誤。筆者認(rèn)為，對復(fù)雜工業(yè)系統(tǒng)中進行的PSFs 和班組失誤的分析和研究，還不能完全涵蓋的班組運行人因失誤的特點，HRA 必須繼續(xù)進行深入探討，以使HRA 能夠更加完善，更加有效。