(1) 個人失誤( IE:independent error) 是由班組中單獨成員個體產(chǎn)生的失誤。個人失誤可進一步分為獨立失誤(indepen2dent errors) 和關(guān)聯(lián)性失誤(dependent errors) 。獨立失誤是指對于當(dāng)事人提供的信息是充分和正確的條件下產(chǎn)生的失誤;關(guān)聯(lián)性失誤是指信息中的一部分是不恰當(dāng)?shù)?，未提供的或不正確的，以致于使得個人產(chǎn)生了與某種情景不相符合的失誤。

　　(2) 共享失誤是指失誤是由部分或全部班組成員共同承擔(dān)的，其中不論他們是否直接參預(yù)了交流。與個人失誤相似的是，共享失誤也可以分為兩種子類型，即獨立性的與關(guān)聯(lián)性的。

　　2．3 　失誤恢復(fù)過程

　　失誤- 恢復(fù)過程可以分為3 個階段:察覺(detect) 、表示(indication) 和糾正(correct) 。

　　2. 3. 1 　察覺失敗

　　失誤恢復(fù)的第一步是察覺它們的產(chǎn)生，如果沒有注意到這種失誤，就不會有機會去糾正它們，在此失誤基礎(chǔ)上的動作將得到執(zhí)行。

　　2. 3. 2 　表示失敗

　　一旦察覺到失誤，能否得到恢復(fù)的關(guān)鍵取決于班組其他成員是否將它以某種方式表示出來，以得到注意。如果未得以恰當(dāng)表示，錯誤動作照樣可以執(zhí)行下去。

　　2. 3. 3 　糾正失敗

　　最后一個屏障是失誤的實際糾正，即使班組中的某些成員察覺到失誤并作出表示，產(chǎn)生失誤的成員也可能不顧他(們) 的觀點。如果他沒有糾正失誤，基于這種失誤的動作將得不到糾正而給予執(zhí)行。

　　3 　人員行為形成因子(PSFs) 和班組失誤

　　3．1 　人員行為形成因子(PSFs)

　　PSFs 是指對人的認識、判斷、行動過程中產(chǎn)生不利影響的物理的、精神的(或外、內(nèi)部的) 因素[5 ] 。在班組失誤中，筆者定義3 種PSFs ，即外部、內(nèi)部和班組人員的PSFs ，并著重考慮其與共享失誤的關(guān)系:

　　(1) 外部PSFs ，指班組成員共享的共同工作條件，例如亮度、高溫、濕度、振動等。

　　(2) 內(nèi)部PSFs ，包括應(yīng)激、疲勞、知識缺乏、技能和經(jīng)驗等。內(nèi)部PSFs 往往與外部PSFs 相關(guān)聯(lián)，同樣的工作環(huán)境對于不同的人產(chǎn)生的影響可能不盡相同。

　　(3) 班組PSFs ，這種PSFs 來自于目標或任務(wù)的班組成員之中，包括缺乏交流、不恰當(dāng)?shù)娜蝿?wù)分配、過度的權(quán)威效應(yīng)(在兩位人員以上的班組中，權(quán)力或責(zé)任大小的差異) 及過度信任(對于其他人員的能力不恰當(dāng)?shù)男湃? 等(見圖2) 。

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　　3．2 　班組失誤

　　班組失誤PSFs 分析被廣泛應(yīng)用在核電廠，航空和造船工業(yè)領(lǐng)域的事故分析中。筆者將對3 個行業(yè)的近百件事故進行分析，其中包括21 個核工業(yè)事故、21 個航空事故和25 個造船事故。數(shù)據(jù)來源于INEEL ( IDAHO國家工程與環(huán)境實驗室) 的人因調(diào)查報告、EPRI(電力研究所) 報告、英國交通部的飛機空難報告和中國國家安全生產(chǎn)管理局的統(tǒng)計資料等。其中28 項班組失誤發(fā)生在13 個核工業(yè)事故中，8 項發(fā)生在7 個航空事故中，9項發(fā)生在7 個造船工業(yè)事故中，一項發(fā)生在石油化工領(lǐng)域(未包含在下面統(tǒng)計分析中) 。