事故經(jīng)過
2008年6月26日,北京某服裝有限公司司機(jī)趙某在機(jī)井房南側(cè)清洗車輛時(shí),發(fā)現(xiàn)水管不出水,于是找水暖工王某到機(jī)井房地下室檢修。王某與焊工孫某一同到機(jī)井房,王某下到地下室后不久便暈倒在地下室東北角,孫某見狀,立即打電話向負(fù)責(zé)人何某報(bào)告情況,隨即在未佩戴任何個(gè)人防護(hù)用品的情況下,貿(mào)然施救,也暈倒在地下室內(nèi)。何某接報(bào)后,立即向公司綜合管理部經(jīng)理鐘某匯報(bào)事故情況,并鐘某、司機(jī)趙某、食堂職工周某一同趕往事故現(xiàn)場(chǎng),在未佩戴任何個(gè)人防護(hù)用品的情況下,相繼貿(mào)然下到地下室施救,在將王某救出后,何某、周某、鐘某和趙某相繼暈倒在地下室內(nèi)。隨后,又有5人在地下室施救過程先后暈倒。最后導(dǎo)致王某(男,52歲,北京市密云縣人)、鐘某(男,44歲,北京市密云縣人)、趙某(男,35歲,北京市密云縣人)3人缺氧窒息死亡,8人受傷。后經(jīng)檢測(cè),地下室內(nèi)氧含量?jī)H為6.3%,二氧化碳含量為1500mg/m3,大大超過國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。
原因分析
直接原因
一是作業(yè)人員王某安全意識(shí)不強(qiáng),對(duì)機(jī)井房地下室這一相對(duì)密閉的空間容易導(dǎo)致缺氧缺乏認(rèn)識(shí),未采取任何防護(hù)措施,盲目下到地下室作業(yè)。
二是救援人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素和危害程度缺乏認(rèn)識(shí),在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下施救;公司有關(guān)負(fù)責(zé)人組織施救不當(dāng),造成了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
2008年6月26日20時(shí),北京市密云縣環(huán)保局對(duì)機(jī)井房地下室內(nèi)空氣進(jìn)行檢測(cè),未發(fā)現(xiàn)甲烷、一氧化碳、硫化氫三種有害氣體(未檢測(cè)二氧化碳含量);地下室內(nèi)氧含量?jī)H為6.3%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正??諝庵?0.9%的氧含量。7月4日,北京市疾病預(yù)防控制中心再次對(duì)機(jī)井房地下室內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè),此時(shí),測(cè)定二氧化碳含量為1500mg/m3,遠(yuǎn)高于大氣中二氧化碳的含量6.38—19.64mg/m3的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)資料表明:當(dāng)氧氣含量在6%—8%時(shí),8分鐘內(nèi)將100%致命,6分鐘50%致命,4—5分鐘通過治療可以恢復(fù)。
經(jīng)分析,機(jī)井房地下室處于相對(duì)密閉狹窄不通風(fēng)的環(huán)境,由于微生物的作用,周圍物質(zhì)的吸附,以及二氧化碳和氧氣兩種氣體的比重不同,隨著時(shí)間的推延,二氧化碳的濃度會(huì)越來越高,而氧氣的含量會(huì)相應(yīng)下降。同時(shí),加上事故發(fā)生前幾日一直為陰雨天氣,氣壓較低,進(jìn)一步造成氧分壓的降低,故事故發(fā)生時(shí)地下室內(nèi)二氧化碳的含量很高,導(dǎo)致地下室內(nèi)嚴(yán)重缺氧。
間接原因
一是北京某服裝有限公司應(yīng)急預(yù)案不完善。未對(duì)地下室易造成缺氧情況,制定相應(yīng)的防護(hù)和應(yīng)急措施。
二是北京某服裝有限公司安全生產(chǎn)管理工作上存在漏洞。未配備專職安全生產(chǎn)管理人員;沒有明確水暖工的具體崗位職責(zé);未針對(duì)機(jī)井房的相關(guān)作業(yè)制定安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程。
三是北京某服裝有限公司隱患排查整改不力。對(duì)于機(jī)井房地下室這一相對(duì)密閉,容易造成缺氧的隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),日常安全檢查不到位。