? 習(xí)慣性違章是現(xiàn)場(chǎng)安全管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié),很容易在操作人員(特別是有豐富經(jīng)驗(yàn)的老職工)中出現(xiàn),通過(guò)對(duì)某石化廠操作人員進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),有10%左右的操作人員在日常操作中,或多或少地存在習(xí)慣性違章行為。2005年3月30日,某大型氮肥廠合成車間在輔鍋點(diǎn)火過(guò)程中,操作人員先開油閥后伸火把,使輔鍋內(nèi)形成爆炸性混合氣體,當(dāng)火把一伸進(jìn)輔鍋爐膛內(nèi)時(shí),發(fā)生閃爆事故。
??? 事故經(jīng)過(guò)
??? 該氮肥廠合成車間由預(yù)脫硫、一段轉(zhuǎn)化、二段轉(zhuǎn)化、高低溫變換、苯菲爾液脫碳、原料氣壓縮、氨的合成等裝置組成。2005年3月30日,在車間進(jìn)行投料開車,上午8時(shí)20分,輔鍋2號(hào)燒嘴熄火;9時(shí)10分,經(jīng)分析確認(rèn)輔鍋爐膛內(nèi)可燃?xì)夂坎怀瑯?biāo);9時(shí)25分左右,轉(zhuǎn)化崗位操作人員來(lái)到輔鍋處準(zhǔn)備重新對(duì)輔鍋燒嘴進(jìn)行點(diǎn)火;9時(shí)43分,輔鍋發(fā)生閃爆事故。事故造成輔鍋外墻變形,整個(gè)合成裝置被迫停產(chǎn)7天,直接經(jīng)濟(jì)損失8.5萬(wàn)元。
??? 事故原因
??? 1.設(shè)計(jì)安裝缺陷
??? 事故調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),設(shè)計(jì)安裝上存在缺陷。輔鍋原設(shè)計(jì)有液化氣電子點(diǎn)火燒嘴,但為了壓縮費(fèi)用,最后沒有采用,也沒有考慮采用其它輔助點(diǎn)火設(shè)施,致使操作人員出現(xiàn)習(xí)慣性違章行為時(shí),沒有可靠的安全設(shè)施防止事故發(fā)生。
??? 2. 管理缺陷
??? 輔鍋燃油設(shè)計(jì)上使用的是柴油。此次開車,為了節(jié)省開支,改用焦化汽油,但上級(jí)部門沒有給車間下達(dá)燃油變更通知單,操作人員在操作時(shí)不知燃油已經(jīng)變更。
??? 3. 操作人員習(xí)慣性違章操作
??? 輔鍋點(diǎn)火,正確操作程序應(yīng)該是先伸火把,后開燃油。轉(zhuǎn)化崗位操作人員點(diǎn)火時(shí)粗心大意,按經(jīng)驗(yàn)辦事,多次習(xí)慣性違章操作。以前,輔鍋燃油使用柴油時(shí),由于柴油揮發(fā)性較差,操作人員點(diǎn)火時(shí)先開柴油,后伸火把,從未發(fā)生閃爆事故,久而久之,這一習(xí)慣性違章行為得以延續(xù)下來(lái)。此次,燃油已改為焦化汽油、焦化汽油極易揮發(fā),且爆炸范圍較小,操作人員仍然按照原來(lái)的方式進(jìn)行操作,于是發(fā)生輔鍋閃爆事故。
??? 習(xí)慣性違章原因分析
??? 人的習(xí)慣性違章行為的形成主要在于人的僥幸專理和不良經(jīng)驗(yàn)的積累,一種錯(cuò)誤信息刺激人腦,又未被及時(shí)糾正,久而久之,人就認(rèn)可了這種操作模式。因此,導(dǎo)致習(xí)慣性違章的原因有心理和環(huán)境等方面的因素。