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事故歸因理論—人物合一歸因理論

  
評論: 更新日期:2011年04月30日

 現(xiàn)代化工業(yè)蓬勃發(fā)展,使生產(chǎn)中物的狀態(tài)越來越復(fù)雜,積聚的能量越來越大。人們發(fā)現(xiàn)引發(fā)事故的非人為因素越來越突出,人們越來越清楚地認(rèn)識到物的不安全狀態(tài)也是事故的一個根本原因。20世紀(jì)60年代,Bird、北川徹三等人的連鎖論中都提到了物的不安全狀態(tài)是事故的原因。軌跡交叉理論認(rèn)為,事故是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同作用的結(jié)果;能量釋放理論(1961年Gibson和Haddon等)認(rèn)為,人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同作用使能量發(fā)生意外釋放造成了事故;而Johnson等許多學(xué)者甚至指出,物的不安全狀態(tài)較人的不安全行為對事故后果的作用更大。隨著人機(jī)工程學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展,人們還提出了人一機(jī)一環(huán)境共同作用導(dǎo)致生產(chǎn)事故的看法,認(rèn)為環(huán)境也是誘發(fā)事故的一個因素。

  人物合一理論反應(yīng)了人們對事故歸因在時(連鎖過程)空(人、機(jī)、環(huán)境)上的較為全面的、完整的認(rèn)識。這個理論及其派生的事故致因理論目前在事故分析時仍處于主導(dǎo)地位。

  1軌跡交叉論

  1.1軌跡交叉理論的提出

  海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故,發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98%的事故是可以預(yù)防的,只有2%的事故超出人的能力所能達(dá)到的范圍,是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中,以人的不安全行為為主原因的事故占88%,以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10%.根據(jù)海因里希的研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行為,或者是由于物的不安全狀態(tài),沒有一起事故是由于人的不安全行為以及物的不安全狀態(tài)共同引起的。于是,他得出的結(jié)論是,幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。

  后來,這種觀點(diǎn)受到了許多研究者的批判。根據(jù)日本的統(tǒng)計資料,1969年機(jī)械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中,96%的事故與人的不安全行為有關(guān),91%的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān);1977年機(jī)械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中.與人的不安全行為無關(guān)的只占5:5%,與物的不安全狀態(tài)無關(guān)的只占16.5%。這些統(tǒng)計數(shù)字表明,大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生,既由于人的不安全行為,也由于物的不安全狀態(tài)。

  隨著生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故歸因理論的發(fā)展完善,人們對人和物兩種因素在事故致因中地位的認(rèn)識發(fā)生了很大變化。一方面是由于生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步的同時,生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)條件不安全的問題越發(fā)引起了人們的重視;另一方面是人們對人的因素研究的深入,能夠正確地區(qū)分人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。提出人的不安全行為或(和)物的不安全狀態(tài)是引起工業(yè)傷害事故的直接原因。正如約翰遜指出的,判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài),受到研究者主觀因素的影響,取決于他對問題認(rèn)識的深刻程度。許多人由于缺乏有關(guān)人失誤方面的知識,把由于人失誤造成的不安全狀態(tài)看作是不安全行為。

  現(xiàn)在,越來越多的人認(rèn)識到,一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生,除了人的不安全行為之外,一定存在著某種不安全條件。斯奇巴(Skiba)指出,生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響,并且機(jī)械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些。他認(rèn)為,只有當(dāng)兩種因素同時出現(xiàn)時,才能發(fā)生事故。實(shí)踐證明,消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài),可以大幅度地減少傷害事故的發(fā)生。例如,美國鐵路車輛安裝自動連接器之前,每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連結(jié)作業(yè)事故中。鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸因于工人的錯誤或不注意。后來,根據(jù)政府法令的要求,把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器,結(jié)果車輛連結(jié)作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。

  上述理論被稱為軌跡交叉理論,該理論認(rèn)為,在事故發(fā)展進(jìn)程中,人的因素和物的因素在事故歸因中占有同樣重要的地位。人的因素運(yùn)動軌跡與物的因素運(yùn)動軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時空,即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時空或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇時,將在此時空點(diǎn)發(fā)生事故。按照該理論,可以通過避免人與物兩種運(yùn)動軌跡交叉,即避免人的不安全行為和物的不完全狀態(tài)同時空出現(xiàn),來預(yù)防事故的發(fā)生。

  1.2軌跡交叉理論作用原理

  軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為:基本原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。從事故發(fā)展運(yùn)動的角度,這樣的過程被形容為事故歸因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動軌跡,具體包括人的因素運(yùn)動軌跡和物的因素運(yùn)動軌跡。

 ?。?)人的因素運(yùn)動軌跡。人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面:

  a.生理遺傳、先天身心缺陷;

  b.社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷;

  c.后天的心理缺陷;

  d.視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異;

  e.人的不安全行為。

  (2)物的因素運(yùn)動軌跡。在物的因素運(yùn)動軌跡中,在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài):

  a設(shè)計、制造缺陷,如利用有缺陷的或不合要求的材料,設(shè)計計算錯誤或結(jié)構(gòu)不合理,錯誤的加工方法或操作失誤等造成

  b工藝流程上的缺陷;

  c使用、維修保養(yǎng)過程中潛在的或顯現(xiàn)的故障、毛病。機(jī)械設(shè)備等隨著使用時間的延長,由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發(fā)生故障;超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、維修保養(yǎng)不良等都會導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)。

  d使用上的缺陷;

  e作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。

  軌跡交叉理論突出強(qiáng)調(diào)的是砍斷物的事件鏈,提倡采用可靠性高、結(jié)構(gòu)完整性強(qiáng)的系統(tǒng)和設(shè)備,大力推廣保險系統(tǒng)、防護(hù)系統(tǒng)和信號系統(tǒng)及高度自動化和遙控裝置。這樣,即使人為失誤,構(gòu)成人的因素a→e系列,也會因安全閉鎖等可靠性高的安全系統(tǒng)的作用,控制住物的因素a→e系列的發(fā)展,可完全避免傷亡事故的發(fā)生。

  在多數(shù)情況下,由于企業(yè)管理不善,使工人缺乏教育和訓(xùn)練或者機(jī)械設(shè)備缺乏維護(hù)、檢修以及安全裝置不完備,導(dǎo)致了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。若設(shè)法排除機(jī)械設(shè)備或處理危險物質(zhì)過程中的隱患或者消除人為失誤和不安全行為,使兩事件鏈連鎖中斷,則兩系列運(yùn)動軌跡不能相交,危險就不會出現(xiàn),就可避免事故發(fā)生。

  根據(jù)軌跡交叉論的觀點(diǎn),消除人的不安全行為可以避免事故。強(qiáng)調(diào)工種考核,加強(qiáng)安全教育和技術(shù)培訓(xùn),進(jìn)行科學(xué)的安全管理,從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行動的產(chǎn)生,就等于砍斷了事故產(chǎn)生的人的因素軌跡。但是應(yīng)該注意到,人與機(jī)械設(shè)備不同,機(jī)器在人們規(guī)定的約束條件下運(yùn)轉(zhuǎn),自由度較少;而人的行為受各自思想的支配,有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞好安全生產(chǎn)的能動性,另一方面也可能使人的行為偏離預(yù)定的目標(biāo),發(fā)生不安全行為。由于人的行為受到許多因素的影響,控制人的行為是件十分困難的工作。

  消除物的不安全狀態(tài)也可以避免事故。通過改進(jìn)生產(chǎn)工藝,設(shè)置有效安全防護(hù)裝置,根除生產(chǎn)過程中的危險條件,使得即使人員產(chǎn)生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中,把機(jī)械設(shè)備、物理環(huán)境等生產(chǎn)條件的安全稱做本質(zhì)安全。在所有的安全措施中,首先應(yīng)該考慮的就是實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程、生產(chǎn)條件的本質(zhì)安全。實(shí)踐證明,消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài),可以大幅度地減少傷亡事故的發(fā)生。例如,美國鐵路列車安裝自動連接器之前,每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中,鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來根據(jù)政府法令的要求,把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器,結(jié)果,車輛連接作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。但是,受實(shí)際的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等客觀條件的限制,完全地根絕生產(chǎn)過程中的危險因素幾乎是不可能的,我們只能努力減少、控制不安全因素,使事故不容易發(fā)生。即使在采取了工程技術(shù)措施,減少、控制了不安全因素的情況下,仍然要通過教育、訓(xùn)練和規(guī)章制度來規(guī)范人的行為,避免不安全行為的發(fā)生。

  值得注意的是,許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。例如,有時物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為,而人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展,或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因而,實(shí)際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn)行,而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。為了有效地防止事故發(fā)生,必須同時采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

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