某些安全從業(yè)人員相信,對頻繁發(fā)生的事故類型仔細分析后會發(fā)現(xiàn),其中也包含了造成劇烈傷害或損壞的事故類型。即“無傷害事故的主要原因與導(dǎo)致大傷害事故的主要原因是同樣的”。
但是某些安全專業(yè)人員觀察后得出不同的結(jié)論,即造成劇烈傷害或損壞的事件幾乎都是獨特和異常的;造成這些事件的原因與造成輕微傷害事故的原因不同;為預(yù)防它們的發(fā)生要求有特別的安全管理方法。
1 能否確定發(fā)生嚴重傷害的可能性
對這個問題的回答在總體上是肯定的。這是因為人們能夠確定導(dǎo)致嚴重傷害事故的工作類型;能夠預(yù)先提出這項工作的相關(guān)危險點。
UAW聯(lián)想提供的數(shù)據(jù)表明,劇烈傷害事件發(fā)生在稀有的和非常規(guī)工作中,在非生產(chǎn)活動中和存在高能量源的地方,發(fā)生的頻變是不勻稱的。數(shù)據(jù)表明在2001-01-01以前的18年內(nèi),熟練的內(nèi)行人員因事故的死亡數(shù)占到總死亡數(shù)的40%~50%。這些人員包括維修人員,機械安裝工,電工,汽管裝配工和白鐵工。他們很少從事重復(fù)性和常規(guī)工作,他們也不從事生產(chǎn)工作。
一家化學(xué)公司的安全主管指出,當(dāng)系統(tǒng)在運行時,風(fēng)險較低;當(dāng)系統(tǒng)必須為維修而打開,或設(shè)備出故障,或化學(xué)釋放出現(xiàn)時,嚴重風(fēng)險的可能性就大大地提高了。一家重型電氣設(shè)備制造商的安全主管說,公司內(nèi)的常規(guī)生產(chǎn)操作中很少出現(xiàn)劇烈傷害。
然而,在常規(guī)生產(chǎn)工作中劇烈傷害或損壞的可能性是存在的,并且這種可能性也是能確定的。這并不意味對預(yù)防造成不太劇烈傷害事故的努力可以削弱。相反,是在鼓勵對預(yù)防導(dǎo)致劇烈傷害的事故作出更大的努力。
2 級聯(lián)事件:導(dǎo)致嚴重傷害的事故
Norman指出,絕大多數(shù)嚴重事故是因一系列故障和錯誤引起的,問題連著問題,一個問題使下一個問題成為可能,很少會有嚴重事故的出現(xiàn)不伴隨眾多的失靈,如設(shè)備的誤動作,異常的事件。一系列表面看來無關(guān)的故障和錯誤,最終導(dǎo)致嚴重災(zāi)難,然而任何單獨的步驟看起來都不嚴重。
導(dǎo)致嚴重傷害的很多小事有時朝不良結(jié)局連續(xù)發(fā)展,有時則會發(fā)展成平行作用的多重不良結(jié)局,即形成一個事件影響下一個事件的級聯(lián)效應(yīng)。因為事故是由個別事件組合而成的,所有這些事件是相互聯(lián)系的,每一個事件影響一個或更多的人或事,以及他們下一步的行為和發(fā)展,改變他們原來的狀態(tài)。事故中第一個事件是發(fā)生在計劃好的過程當(dāng)中的一個擾動或?qū)δ橙?、某事的不良或意外的變化,第一個破壞性的事件引發(fā)了一種級聯(lián)效應(yīng),最終導(dǎo)致某些危害或損失。
很多導(dǎo)致劇烈傷害的事故是獨特的和不常見的事件。其中一系列故障以級聯(lián)效應(yīng)的形式發(fā)生。這一現(xiàn)象要求創(chuàng)造和實施確認嚴重傷害可能性和平息這些故障出現(xiàn)的方法。對這類事故的預(yù)防,要求從最初設(shè)計一直到拆除和安裝,在安全管理的每一方面,明確提出嚴重傷害的可能性。
3 有關(guān)的歐洲準則
關(guān)于預(yù)防劇烈傷害或死亡事故的準則和標(biāo)準,作者認為歐洲是世界的領(lǐng)先者。EC(Seveso Ⅱ)所要求的(這可在http://wakbsrv.jrc.it/New Products-Safety Management Systems.html上找到),由歐盟聯(lián)合研究中心、系統(tǒng)信息和安全研究所、嚴重事故危險局頒布的“嚴重事故預(yù)防政策和安全管理體制的準則”中關(guān)于安全管理體制要素的章節(jié)談到了預(yù)防嚴重事故的問題,它包括了這些段落:組織和人員;危險識別和評價;運行控制;更改的管理;應(yīng)急計劃;監(jiān)控行為;審評。雖然所有這些要素對避免劇烈傷害事故有意義,但關(guān)于危險識別和評價的段落,即要求在設(shè)計過程中和在運行的各個階段,根據(jù)期望達到的目標(biāo)作出危險和風(fēng)險識別,并加以避免和防護卻更為重要。
危險識別和評價程序應(yīng)當(dāng)用于從項目概念設(shè)計開始直到退役為止的全部有關(guān)時期,包括:
(1) 在規(guī)劃、設(shè)計、工程、建造、調(diào)試和開發(fā)活動的過程中出現(xiàn)或識別的可能危險;
(2) 生產(chǎn)過程運行條件的正常范圍,常規(guī)操作和非常規(guī)狀態(tài)的危險,特別是啟動,維護和停止。這對盡量縮小劇烈傷害的可能性是極其重要的,如果不存在任何危險就不會出現(xiàn)任何事故。對這些準則的一本參考書是“重大工業(yè)事故的預(yù)防”,這是國際勞動者的一本“實踐法規(guī)”;其內(nèi)容對應(yīng)于準則,但更廣泛。