2? 造成事故發(fā)生的原因

??? (1)設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)不合理，不銹鋼外保溫套直接焊接在接管上，一旦設(shè)備蒸汽接管與熱交換器角焊縫間有縫隙時(shí)，蒸汽會(huì)直接竄入保溫外套，使保溫外套變?yōu)槭軌涸?；設(shè)備上沒有壓力表顯示殼體內(nèi)壓力，蒸汽工作壓力無法控制。(2)設(shè)備制造質(zhì)量差，設(shè)備相關(guān)資料顯示作為常壓容器設(shè)計(jì)、制造，但在焊接質(zhì)量上存在嚴(yán)重缺陷，未熔合、未焊透缺陷嚴(yán)重，實(shí)測(cè)在蒸汽出口接管與熱交換器角焊縫間存在約2 mm的未熔合缺

陷，在蒸汽進(jìn)口接管與熱交換器角焊縫間存在約3 mm的未焊透缺陷，設(shè)備殼體內(nèi)的蒸汽正是由這兩處泄漏入保溫層內(nèi)。(3)按照系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)在蒸汽管道上安裝安全閥，但現(xiàn)場(chǎng)安裝時(shí)未按圖紙施工，工程驗(yàn)收時(shí)沒有把好關(guān)，導(dǎo)致進(jìn)入熱交換器的蒸汽不能有效控制在0.09 MPa以內(nèi)。(4)車間管理人員對(duì)該設(shè)備的設(shè)計(jì)參數(shù)不清楚，崗位工藝SOP和安全操作規(guī)程沒有針對(duì)該設(shè)備制訂常壓容器的安全使用控制參數(shù)和安全防護(hù)措施，而錯(cuò)誤地將常壓容器定為壓力容器，操作人員按規(guī)程操作時(shí)，設(shè)備處于超壓使用狀態(tài)。

3? 安全管理措施

?? 在深入推行GMP的當(dāng)前環(huán)境下，為提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，越來越多的制藥設(shè)備廠家按照GMP的要求生產(chǎn)制造制藥設(shè)備，除滿足使用功能外，在設(shè)計(jì)制造方面力求減少折角和縫隙，外觀簡(jiǎn)潔整齊，保溫層平整光潔。但有些廠家片面追求外型美觀、操控簡(jiǎn)單，忽視了設(shè)備的安全性能。如本案例，或許是出于對(duì)設(shè)備外觀和便于清潔的考慮，生產(chǎn)廠家將不銹鋼外保溫套直接焊在了與換熱器連接的蒸汽進(jìn)出管的法蘭部位，而非按常規(guī)做法，對(duì)從換熱器主體到法蘭的這一段蒸汽管道單獨(dú)保溫。這次事故就是因?yàn)檎羝艿琅c換熱器的焊縫處產(chǎn)生裂縫，泄漏的蒸汽直接排入按常壓標(biāo)準(zhǔn)制作的保溫套內(nèi)，累積的蒸汽壓力導(dǎo)致保溫套爆炸。目前，醫(yī)藥市場(chǎng)上出現(xiàn)了不少采用這種保溫形式的制藥設(shè)備，針對(duì)所述情況，設(shè)備制造廠家應(yīng)引以為戒。

??? 設(shè)備使用單位應(yīng)具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理意識(shí)和水平，并將之貫穿于生產(chǎn)管理的所有環(huán)節(jié)中。選型訂貨時(shí)要嚴(yán)格審查供貨商的能力和資質(zhì)，保證購買合格的設(shè)備；設(shè)備交付使用前把好驗(yàn)收關(guān)，作好驗(yàn)收交接記錄；制訂設(shè)備操作SOP和安全操作規(guī)程時(shí)，需認(rèn)真核實(shí)設(shè)備的各項(xiàng)安全技術(shù)參數(shù)，按國(guó)家相應(yīng)的規(guī)范要求進(jìn)行編寫；崗位操作人員嚴(yán)格按照操作SOP或安全規(guī)程的要求操作使用設(shè)備，認(rèn)真進(jìn)行日常巡檢和維保工作。只有在全員參與管理下，安全生產(chǎn)才能真正的行之有效。