各產(chǎn)煤省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團煤礦安全監(jiān)管部門、煤炭行業(yè)管理部門，各省級煤礦安全監(jiān)察局，司法部直屬煤礦管理局，有關中央企業(yè)：

近日，國務院對吉林省吉煤集團通化礦業(yè)公司八寶煤業(yè)公司（以下簡稱八寶煤礦）“3·29”重特大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告作出批復。國家煤礦安監(jiān)局于2013年7月12日召開了八寶煤礦事故警示教育專題視頻會，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華同志從思想認識、技術管理、應急救援、事故報告、監(jiān)管監(jiān)察等5個方面，深入分析了八寶煤礦事故的教訓，并就抓好當前煤礦安全生產(chǎn)工作提出了明確要求。

根據(jù)國家安全監(jiān)管總局主要領導同志要求，現(xiàn)將付建華同志講話印發(fā)你們，請認真學習，并請各省級煤礦安全監(jiān)管部門和涉煤中央企業(yè)立即將付建華同志講話及警示教育專題片（光盤隨文件寄發(fā)）轉發(fā)至所有煤礦企業(yè)，督促各煤礦企業(yè)主要負責人組織本單位所有安全管理人員逐條對照查找問題，制定并落實整改措施。

國家煤礦安監(jiān)局??

2013年7月29日??

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——付建華同志在吉林省吉煤集團通化礦業(yè)公司八寶煤業(yè)公司

事故警示教育專題視頻會上的講話

（2013年7月12日）

這次煤礦事故警示教育會是經(jīng)安全監(jiān)管總局黨組同意召開的。剛才，大家觀看了吉林省吉煤集團通化礦業(yè)公司八寶煤業(yè)公司（以下統(tǒng)稱八寶煤礦）“3·29”和“4·1”兩起重特大瓦斯爆炸事故的警示教育片，通過生動具體的視頻畫面了解了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故的原因和應汲取的深刻教訓。說實話，我的心情很復雜：既深深地為因事故而死傷的礦工、干部和救護隊員而痛心，又為企業(yè)負責人違章指揮、冒險蠻干的行徑而氣憤，還為對國有重點煤礦、對煤炭工業(yè)做出過貢獻的干部、工程技術人員因觸犯法律法規(guī)受到處罰而惋惜。目前事故的調(diào)查處理工作已經(jīng)結束，有關處理建議已向社會公布，事故調(diào)查報告也全文公開。這兩起事故傷亡慘重、性質(zhì)惡劣，黨中央、國務院高度重視，李克強、張高麗、楊晶、王勇等中央領導同志分別作出重要批示，提出了明確要求。楊棟梁局長強調(diào)指出，事故調(diào)查工作雖然已經(jīng)結束，但警示教育工作才剛剛開始，要求我們舉一反三，在汲取事故教訓上下功夫。今天召開這次會議，就是貫徹落實總局黨組和棟梁局長的指示精神，深刻剖析這兩起事故，查找突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，切實做到痛定思痛、警醒起來，“一礦出事故，萬礦受教育”，不讓悲劇重演。下面，我講2個方面的意見。

“3·29”和“4·1”事故，是近年來首次在同一國有重點企業(yè)接連發(fā)生的重特大瓦斯爆炸事故，且發(fā)生事故后瞞報傷亡人數(shù)。從事故搶險救援和調(diào)查處理中掌握的情況看，這兩起事故不是偶然發(fā)生的，充分暴露出煤礦企業(yè)思想認識、技術管理、應急處置等方面存在的嚴重問題，同時也反映出煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察工作中存在的一些漏洞。各地、各單位必須深刻反思、汲取教訓，查找問題、認真整改。初步歸納，必須汲取5個方面的教訓：

一是“科學發(fā)展、安全發(fā)展”在煤礦企業(yè)絕不是一句口號，企業(yè)負責人要從思想上真正樹立“以人為本、生命至上”的理念，把保護礦工生命安全作為其最高職責。從3月28日16時至3月29日19時30分的27.5個小時內(nèi)，八寶煤礦井下-416采區(qū)附近采空區(qū)相繼發(fā)生3次瓦斯爆炸。在連續(xù)發(fā)生爆炸的情況下，該礦不僅沒有立即撤出井下全部作業(yè)人員，反而在3月29日21時左右強令施工人員再次返回實施密閉施工作業(yè)，導致21時56分發(fā)生第4次瓦斯爆炸，造成36人死亡。當時井下共有367人作業(yè)。也就是說，-416采區(qū)發(fā)生3次瓦斯爆炸后，進行封閉火區(qū)作業(yè)時，其余4個采區(qū)并沒有撤出作業(yè)人員。

可以說，這起事故最直接、最根本的原因，就是沒有真正堅持“以人為本、生命至上”理念，前3次爆炸雖然沒有造成人員傷亡，但一次比一次嚴重，已經(jīng)發(fā)出了3次警告，第4次爆炸釀成慘劇，付出了36名礦工的生命。所以，在發(fā)生事故和災情時，面對“保礦還是保礦工、要安全還是要效益”等重大原則問題，企業(yè)負責人頭腦一定要清醒，必須堅持“以人為本、生命至上”。

二是要尊重科學，加強技術管理，違背科學必將受到懲罰。八寶煤礦開采急傾斜、自燃煤層，嚴重忽視防滅火工作，防滅火方案缺乏科學論證。該礦采用采后封閉注惰氣方法防止煤層自然發(fā)火，-416采區(qū)屬急傾斜煤層（傾角55°），留設的6米寬區(qū)段回風順槽保護煤柱，在工作面回采后即垮落，上下區(qū)段采空區(qū)相通，造成上部的老采空區(qū)漏風，這客觀上增加了采空區(qū)防火工作的難度。八寶煤礦應該針對開采實際情況制定科學的綜合防滅火方案和措施，但該礦沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區(qū)后注過一次氮氣，沒有根據(jù)采空區(qū)氣體變化情況及時補充注氮。由于-250石門密閉質(zhì)量不合格，出現(xiàn)裂隙、漏風，造成向-315至-250階段的采空區(qū)漏風，引發(fā)采空區(qū)煤炭自燃。該礦-416采區(qū)也沒有按設計設置防火門，為處置火區(qū)埋下隱患。沒有認真研判一氧化碳監(jiān)測數(shù)據(jù)變化，分析發(fā)火趨勢和征兆。更重要的是，集團公司及煤礦防滅火工作的指導思想和工作原則就是加快推進，認為在自然發(fā)火期內(nèi)采完封閉就沒事了，沒有體現(xiàn)“防止萬一”的技術原則。

煤礦是高危行業(yè)，必須要依靠技術、敬畏技術，及時分析查找技術管理中的薄弱環(huán)節(jié)。技術負責人要堅持原則，總工程師崗位很重要，在技術問題上要有權威、要有“骨氣”，對違背技術問題的決策要敢于說“不”。同時企業(yè)主要負責人要容得下、聽得進技術負責人的合理“頂撞”，只要他是為了技術、為了安全，就要允許他有“骨氣”。這樣，才能有效保障安全生產(chǎn)和企業(yè)發(fā)展。

三是應急救援要講究科學，不能蠻干，更不能有令不行、有禁不止。該礦在連續(xù)發(fā)生3次瓦斯爆炸的情況下，仍然不按照規(guī)程的要求制定方案、科學處置，沒有選擇在較遠的進風石門打密閉，而是選擇在更加靠近爆炸點附近的危險區(qū)域施工密閉。第3次瓦斯爆炸后，現(xiàn)場作業(yè)人員已經(jīng)撤離危險區(qū)、部分工人拒絕繼續(xù)冒險作業(yè)，但現(xiàn)場指揮人員又強令工人返回危險區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井冒險作業(yè)。面對井下隨時可能發(fā)生爆炸的危險，一味地盡量縮小封閉區(qū)域，目的就是不影響工作面正常生產(chǎn)。這就是不講科學，是冒險蠻干。

在“3·29”事故搶險救援工作結束后，鑒于井下已無人員，且火區(qū)逐步擴大、隨時可能再次發(fā)生連續(xù)爆炸，為了防范再次發(fā)生爆炸事故造成人員傷亡，吉林省政府和國家安全監(jiān)管總局工作組要求吉煤集團聘請專家制定安全可靠的滅火方案，并決定，未經(jīng)省政府同意任何人不得下井作業(yè)。但通化礦業(yè)公司置政府指令于不顧，自以為是，在4月1日又組織76人到井下實施掛風障措施，結果發(fā)生第5次瓦斯爆炸，造成17人死亡，這是典型的有令不行、有禁不止。這種行為發(fā)生在國有大礦和所謂明星企業(yè)，也給我們一些大礦敲響了警鐘，在科學問題上要謙虛謹慎，防止驕傲自滿，必須令行禁止，否則最終的結果必然是犧牲工人生命，斷送企業(yè)前途，斷送個人政治生命。同志們一定要明白一個道理：人的生命是最寶貴的！