安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表

（安全驗(yàn)收評價）

申請機(jī)構(gòu)：（蓋章）____________________________________________

地 址：___________________________________________________

法人代表：___________________________________________________

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

國家煤礦安全監(jiān)察局

填表日期： 年 月 日

填 報(bào) 要 求

1、申請行業(yè)范圍請?zhí)顚懘a。

2、申報(bào)行業(yè)范圍選擇一類代碼的，其安全評價資格人員中須有不少于三名相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)技術(shù)人員；申報(bào)行業(yè)范圍屬二類的，其安全評價資格人員或技術(shù)專家中須有不少于兩名相關(guān)專業(yè)的技術(shù)人員。

3、申報(bào)機(jī)構(gòu)如實(shí)填報(bào)，內(nèi)容不應(yīng)有缺項(xiàng)。

4、采用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫時間。

5、申報(bào)的驗(yàn)收評價資質(zhì)范圍應(yīng)與本機(jī)構(gòu)的預(yù)評價資質(zhì)范圍相一致，同一項(xiàng)目預(yù)評價和驗(yàn)收評價應(yīng)分別由兩個具有相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)獨(dú)立完成。

6、申報(bào)機(jī)構(gòu)注冊資金應(yīng)不少于伍拾萬元人民幣。

7、《安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價機(jī)構(gòu)須持證開展工作。

8、填表采用計(jì)算機(jī)打印，由申報(bào)機(jī)構(gòu)一式三份填報(bào)。

行業(yè)分類代碼說明

此行業(yè)分類參照國家標(biāo)準(zhǔn)《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2002）劃分。

一類：

1、煤炭開采和洗選業(yè)

2、黑色金屬、有色金屬礦、非金屬礦采選業(yè)及其他采礦業(yè)

3、石油和天然氣開采業(yè)

4、石油加工、煉焦業(yè)

5、化學(xué)原料、化學(xué)制品、橡膠、塑料及化學(xué)纖維品制造業(yè)

6、醫(yī)藥制造業(yè)

7、武器彈藥制造業(yè)

8、民用爆破器材制造業(yè)

9、煙花爆竹制造業(yè)

10、電力、熱力的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)

11、燃?xì)馍a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)

12、黑色金屬、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)

13、水利水電工程業(yè)

14、房屋和土木工程建筑業(yè)

15、鐵路運(yùn)輸業(yè)

16、道路及水上運(yùn)輸業(yè)

17、航空運(yùn)輸業(yè)

18、城市公共交通業(yè)

19、管道運(yùn)輸業(yè)

20、公眾聚集場所^注

注：公眾聚集場所是指：住宿業(yè)、餐飲業(yè)等，體育場館、公共娛樂旅游場所及設(shè)施、文化藝術(shù)表演場館等，圖書館、檔案館、博物館等。

二類：

1、 金屬制品業(yè)，非金屬礦物制品業(yè)

2、通用設(shè)備、專用設(shè)備及交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)

3、電氣機(jī)械及器材制造業(yè)，儀器儀表及文化、辦公用機(jī)械制造業(yè)

4、通信設(shè)備、計(jì)算機(jī)及其他電子設(shè)備制造業(yè)，郵政、電信和其他信息傳輸服務(wù)業(yè)

5、食品、農(nóng)副食品、飲料加工業(yè)

6、煙草制品業(yè)

7、紡織業(yè)，紡織服裝、鞋、帽制造業(yè)，皮革、毛皮、羽毛(絨)及其制品業(yè)

8、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品業(yè)，造紙及紙制品業(yè)，家具制造業(yè)

9、印刷業(yè)和記錄媒介的復(fù)制及文教體育用品制造業(yè)，工藝品及其他制造業(yè)

10、水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)

11、地質(zhì)勘查業(yè)

12、廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)

13、倉儲業(yè)，批發(fā)、零售業(yè)

基 本 情 況

安 全 評 價 人 員

安 全 評 價 人 員

安全評價人員簡歷

（上表所列人員每人一頁）

檢 測 人 員 一 覽 表

技 術(shù) 專 家

主 要 技 術(shù) 設(shè) 備

初 審 情 況

文 件 審 查 情 況

結(jié) 論