安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表
（安全驗(yàn)收評價(jià)）
申請機(jī)構(gòu)：（蓋章）____________________________________________
地 址：___________________________________________________
法人代表：___________________________________________________
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
國家煤礦安全監(jiān)察局
填表日期： 年 月 日
填 報(bào) 要 求
1、申請行業(yè)范圍請?zhí)顚懘a。
2、申報(bào)行業(yè)范圍選擇一類代碼的，其安全評價(jià)資格人員中須有不少于三名相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)技術(shù)人員；申報(bào)行業(yè)范圍屬二類的，其安全評價(jià)資格人員或技術(shù)專家中須有不少于兩名相關(guān)專業(yè)的技術(shù)人員。
3、申報(bào)機(jī)構(gòu)如實(shí)填報(bào)，內(nèi)容不應(yīng)有缺項(xiàng)。
4、采用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫時(shí)間。
5、申報(bào)的驗(yàn)收評價(jià)資質(zhì)范圍應(yīng)與本機(jī)構(gòu)的預(yù)評價(jià)資質(zhì)范圍相一致，同一項(xiàng)目預(yù)評價(jià)和驗(yàn)收評價(jià)應(yīng)分別由兩個(gè)具有相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)獨(dú)立完成。
6、申報(bào)機(jī)構(gòu)注冊資金應(yīng)不少于伍拾萬元人民幣。
7、《安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價(jià)機(jī)構(gòu)須持證開展工作。
8、填表采用計(jì)算機(jī)打印，由申報(bào)機(jī)構(gòu)一式三份填報(bào)。
行業(yè)分類代碼說明
此行業(yè)分類參照國家標(biāo)準(zhǔn)《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2002）劃分。
一類：
1、煤炭開采和洗選業(yè)
2、黑色金屬、有色金屬礦、非金屬礦采選業(yè)及其他采礦業(yè)
3、石油和天然氣開采業(yè)
4、石油加工、煉焦業(yè)
5、化學(xué)原料、化學(xué)制品、橡膠、塑料及化學(xué)纖維品制造業(yè)
6、醫(yī)藥制造業(yè)
7、武器彈藥制造業(yè)
8、民用爆破器材制造業(yè)
9、煙花爆竹制造業(yè)
10、電力、熱力的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)
11、燃?xì)馍a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)
12、黑色金屬、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)
13、水利水電工程業(yè)
14、房屋和土木工程建筑業(yè)
15、鐵路運(yùn)輸業(yè)
16、道路及水上運(yùn)輸業(yè)
17、航空運(yùn)輸業(yè)
18、城市公共交通業(yè)
19、管道運(yùn)輸業(yè)
20、公眾聚集場所注
注：公眾聚集場所是指：住宿業(yè)、餐飲業(yè)等，體育場館、公共娛樂旅游場所及設(shè)施、文化藝術(shù)表演場館等，圖書館、檔案館、博物館等。
二類：
1、 金屬制品業(yè)，非金屬礦物制品業(yè)
2、通用設(shè)備、專用設(shè)備及交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)
3、電氣機(jī)械及器材制造業(yè)，儀器儀表及文化、辦公用機(jī)械制造業(yè)
4、通信設(shè)備、計(jì)算機(jī)及其他電子設(shè)備制造業(yè)，郵政、電信和其他信息傳輸服務(wù)業(yè)
5、食品、農(nóng)副食品、飲料加工業(yè)
6、煙草制品業(yè)
7、紡織業(yè)，紡織服裝、鞋、帽制造業(yè)，皮革、毛皮、羽毛(絨)及其制品業(yè)
8、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品業(yè)，造紙及紙制品業(yè)，家具制造業(yè)
9、印刷業(yè)和記錄媒介的復(fù)制及文教體育用品制造業(yè)，工藝品及其他制造業(yè)
10、水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)
11、地質(zhì)勘查業(yè)
12、廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)
13、倉儲(chǔ)業(yè)，批發(fā)、零售業(yè)
基 本 情 況
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機(jī)構(gòu)中文名稱 |
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機(jī)構(gòu)英文名稱 |
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中文地址 |
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英文地址 |
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法定代表人 |
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聯(lián)系人 |
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電 話 |
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傳 真 |
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郵政編碼 |
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E-Mail |
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法人執(zhí)照(證書)編號 |
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注冊（開辦）資金（萬元） |
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注冊安全評價(jià)人數(shù) |
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申請業(yè)務(wù)范圍（代碼） |
一類： 二類：： | ||
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申請機(jī)構(gòu)簡況 |
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安 全 評 價(jià) 人 員
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評價(jià)部門負(fù)責(zé)人 |
姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
資格注冊號 |
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安 全 評 價(jià) 人 員 |
姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
資格注冊號 |
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安 全 評 價(jià) 人 員
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姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
資格注冊號 |
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安全評價(jià)人員簡歷
（上表所列人員每人一頁）
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姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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電話 |
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手機(jī) |
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簡歷： 簽字： | |||||
檢 測 人 員 一 覽 表
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姓 名 |
性別 |
年齡 |
文化程度 |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
現(xiàn)在部門崗位 |
從事本崗位年限 |
備注 |
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技 術(shù) 專 家
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姓 名 |
性別 |
年齡 |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
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主 要 技 術(shù) 設(shè) 備
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序號 |
名 稱 |
型 號 |
數(shù)量 |
完好狀況 |
用 途 |
備 注 |
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初 審 情 況
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省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（省級煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)）或行業(yè)主管部門審查意見： （蓋章） 年 月 日 |
文 件 審 查 情 況
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法人資格： |
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機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人： |
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安全評價(jià)人員： |
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檢測人員： |
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技術(shù)專家： |
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內(nèi)部管理規(guī)章制度和質(zhì)量管理手冊： |
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工作場地條件和技術(shù)檢測設(shè)備： |
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主審人： 核準(zhǔn)人： 年 月 日 年 月 日 |
結(jié) 論
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國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）核準(zhǔn)意見： （蓋章） 年 月 日 |
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安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書編號： |
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批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍（代碼）： |
