安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請表
（煤礦專項(xiàng)安全評價(jià)）
申請機(jī)構(gòu)：（蓋章）________________________________________________
地 址：_______________________________________________________
法人代表：_______________________________________________________
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
國家煤礦安全監(jiān)察局
填表日期： 年 月 日
填 報(bào) 要 求
1、申報(bào)機(jī)構(gòu)其安全評價(jià)資格人員中應(yīng)有采礦、通風(fēng)、地質(zhì)、測量、水工、運(yùn)輸、礦山機(jī)械等相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)的技術(shù)人員。
2、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)與具有相應(yīng)檢測檢驗(yàn)資格的法定機(jī)構(gòu)建立技術(shù)合作關(guān)系（申報(bào)時(shí)需提供相應(yīng)的技術(shù)合作協(xié)議或合同等相關(guān)資料）。
3、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào)，內(nèi)容不應(yīng)有缺項(xiàng)。
4、采用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫時(shí)間。
5、申報(bào)機(jī)構(gòu)注冊資金應(yīng)不少于叁拾萬元人民幣。
6、《安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價(jià)機(jī)構(gòu)須持證開展工作。
7、填表采用計(jì)算機(jī)打印，由申報(bào)機(jī)構(gòu)一式三份填報(bào)。
基 本 情 況
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機(jī)構(gòu)中文名稱 |
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機(jī)構(gòu)英文名稱 |
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中文地址 |
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英文地址 |
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法定代表人 |
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聯(lián)系人 |
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電 話 |
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傳 真 |
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郵政編碼 |
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E-Mail |
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法人執(zhí)照注冊號 |
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注冊（開辦）資金（萬元） |
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注冊安全評價(jià)人員數(shù) |
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申請機(jī)構(gòu)簡況： | |||||
安 全 評 價(jià) 人 員
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評價(jià)部門負(fù)責(zé)人 |
姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
資格注冊號 |
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安 全 評 價(jià) 人 員 |
姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
資格注冊號 |
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安 全 評 價(jià) 人 員
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姓 名 |
職 務(wù) |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
資格注冊號 |
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安全評價(jià)人員安全工作簡歷
（上表所列人員每人一頁）
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姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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電話 |
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手機(jī) |
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簡歷： 簽字： | |||||
技 術(shù) 專 家
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姓 名 |
性別 |
年齡 |
職 稱 |
所學(xué)專業(yè) |
從事專業(yè) |
從事本專業(yè)時(shí)間 |
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主 要 技 術(shù) 設(shè) 備
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序號 |
名 稱 |
型 號 |
數(shù)量 |
完好狀況 |
用 途 |
備 注 |
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初 審 情 況
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省級煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)（省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門）審查意見： （蓋章） 年 月 日 |
文 件 審 查 情 況
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法人資格： |
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機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人： |
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安全評價(jià)人員： |
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技術(shù)專家： |
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工作場地： |
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內(nèi)部管理規(guī)章制度和質(zhì)量管理手冊： |
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技術(shù)設(shè)備： |
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主審人： 核準(zhǔn)人： 年 月 日 |
結(jié) 論
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國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）核準(zhǔn)意見： （蓋章） 年 月 日 |
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安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書編號： |
