安全評價機構資質申請表

（非煤礦山專項安全評價）

申請機構：（蓋章）_________________________________________________

地 址：________________________________________________________

法人代表：________________________________________________________

國家安全生產監(jiān)督管理局

國家煤礦安全監(jiān)察局

填表日期： 年 月 日

填 報 要 求

1、申報機構其安全評價資格人員中應有不少于三名相關基礎專業(yè)（如采礦、選礦、通風、地質、測量、水工、運輸、礦山機械等）技術人員。

2、申報機構應與具有相應檢測檢驗資格的法定機構建立技術合作關系（申報時需提供相應的技術合作協議或合同等相關資料）。

3、申報機構應如實填報，內容不應有缺項。

4、采用公歷阿拉伯數字填寫時間。

5、申請機構注冊資金應不少于叁拾萬元人民幣。

6、《安全評價機構資質證書》由國家安全生產監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價機構須持證開展工作。

7、填表采用計算機打印，由申報機構一式三份填報。

基 本 情 況

安 全 評 價 人 員

安 全 評 價 人 員

安全評價人員安全工作簡歷

（上表所列人員每人一頁）

技 術 專 家

主 要 技 術 設 備

初 審 情 況

文 件 審 查 情 況

結 論