2024年1月31日0時20分左右，在楊浦區(qū)民府路602號T3樓，深圳市正生泰信息技術有限公司作業(yè)人員在弱電設備安裝過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷，直接經濟損失約人民幣150萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號）等相關法律法規(guī)及規(guī)范性文件，由楊浦區(qū)人民政府授權，區(qū)應急局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成深圳市正生泰信息技術有限公司“1·31”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）展開調查。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，分析了事故暴露出的問題和教訓，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員處理建議及加強和改進工作措施的建議。

經調查認定，深圳市正生泰信息技術有限公司“1·31”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況

1.項目承包單位：深圳市正生泰信息技術有限公司（以下簡稱正生泰公司），法定代表人：張美滿，注冊地址：深圳市南山區(qū)南山街道荔灣社區(qū)前海路0070號泛海城市廣場1-C1011，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5GP03H5X，經營范圍：計算機電子產品及外部設備、通信設備、智能化安防設備的技術開發(fā)、設計、銷售、技術維護；承接弱電工程、網絡應用工程等。

2.項目發(fā)包單位：上海豐彩熠熠餐飲管理有限公司（以下簡稱豐彩熠熠公司），法定代表人：蔣幼淳，注冊地址：上海市楊浦區(qū)國通路127號16層（集中登記地），統(tǒng)一社會信用代碼：91310110MAD0P15E6T，經營范圍：餐飲管理等。

（二）涉事項目情況

1.2023年11月28日，豐彩熠熠公司與正生泰公司簽訂《弱電系統(tǒng)工程項目合同》。合同約定項目主要內容：弱電系統(tǒng)安裝調試，完工日期由雙方協(xié)商約定，為2023年12月20日，總工期約為20個日歷天，合同總金額為7.8529萬元（含3%專票），工程地點為楊浦區(qū)國通路127號16層。實際施工地址民府路602號T3樓法藍斯餐廳、亞斑西餐廳。正生泰公司項目總負責人為魯長生。

2.2024年1月7日，魯長生通過微信小程序發(fā)布臨時作業(yè)人員招聘信息。1月8日晚，王德進應聘上崗，約定工錢每天400元。王德進基本上在夜間進行作業(yè)，至事發(fā)前一共作業(yè)約13天。

（三）事故發(fā)生安全管理相關情況

經調查，正生泰公司法定代表人張美滿系魯長生岳父，實際不參與公司管理，該公司全員只有魯長生一人。王德進應聘上崗后，正生泰公司未對其進行書面安全教育、未發(fā)放勞動防護用品、未查驗其高處作業(yè)特種作業(yè)操作證。

（四）事故發(fā)生經過

2024年1月30日20時34分左右，王德進與魯長生在民府路602號T3法藍斯餐廳會合。21時左右開始作業(yè)，先安裝好法藍斯餐廳外圍1個監(jiān)控、2個音箱，再去亞斑西餐廳安裝一樣的設備。大約1月31日0時20分左右，魯長生在餐廳里面的門頭上，把原先布好的線穿到室外，由于線材無法穿透墻體填充物，王德進找到鐵絲，登上餐廳門外的人字梯，準備用鐵絲從外面穿透墻體填充物，幫助魯長生做引線，作業(yè)過程中不慎從高約3米左右的人字梯摔落至地面。

（五）事故現(xiàn)場情況

1.事故發(fā)生在上海市楊浦區(qū)民府路602號T3亞斑西餐廳。

2.事故點在亞斑西餐廳門口1M處，餐廳門朝向北，門口西側、北側為商業(yè)公共區(qū)域，門口東側設有室外餐飲區(qū)，鋪設有木地板。

3.室外餐飲區(qū)木地板離地面高大概15cm，室外餐飲區(qū)入口位置上倒伏有一部人字梯，人字梯兩腳支架已撐開，大致呈東西向。

（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

此次事故造成王德進（男，35歲，貴州人）一人重傷。王德進于事故發(fā)生后第36日死亡。

2.直接經濟損失

事故直接經濟損失約150萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1月31日1時左右，區(qū)應急局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、新江灣城街道接報后，立即趕赴現(xiàn)場。到場后，王德進已被送至長海醫(yī)院救治。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

事故發(fā)生后，魯長生撥打了“120”急救電話，120急救人員趕到后，將王德進送至長海醫(yī)院救治。魯長生隨車到達長海醫(yī)院后，撥打了“110”報警電話。

（三）醫(yī)療救治情況

1月31日上午，王德進經長海醫(yī)院搶救，轉入ICU進行監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)。3月7日，王德進在長海醫(yī)院死亡，長海醫(yī)院出具王德進《居民死亡醫(yī)學證明》，直接死亡原因為腦死亡、腦疝。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)定使用勞動防護用品，高處作業(yè)過程中失穩(wěn)墜落，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因分析

1.現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，安全管理缺失。

2.項目負責人未對本單位的安全生產工作全面負責，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位安全生產工作，未能及時發(fā)現(xiàn)、制止作業(yè)人員的違章違規(guī)行為，未及時消除生產安全事故隱患。

（三）其他可能因素排除

結合現(xiàn)場勘查、詢問、視頻資料等，排除人為故意破壞、突發(fā)災害因素等影響。

四、事故存在的主要問題

1.正生泰公司未安排現(xiàn)場安全管理人員，未確保操作規(guī)程和安全措施的落實。

2.豐彩熠熠公司未落實入場教育與安全交底，未明確安全生產管理職責、義務和應當采取的安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行檢查與協(xié)調管理。

五、對有關責任人員的處理建議

1.王德進，正生泰公司作業(yè)人員，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，建議免于追究責任。

2.魯長生，正生泰公司項目負責人，對事故發(fā)生負有領導責任，建議上海市楊浦區(qū)應急管理局對其依據(jù)相關法律法規(guī)給予行政處罰。

六、事故主要教訓

1.要強化從業(yè)人員安全教育培訓，提升從業(yè)人員安全意識，必須通過多層次的安全培訓，進入作業(yè)現(xiàn)場必須了解作業(yè)安全基本特點、施工作業(yè)存在的危害因素、施工作業(yè)應遵守的安全規(guī)定，促使從業(yè)人員提高自我防護意識和能力。

2.要強化高處作業(yè)等危險作業(yè)安全管理，安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，規(guī)范使用人字梯從事登高作業(yè)，正確佩戴、使用勞防防護用品，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。

七、事故整改和防范措施

（一）健全安全生產責任制

正生泰公司要認真吸取本次事故教訓，必須嚴格遵守安全生產法要求，切實落實生產經營單位安全生產主體責任，建立健全并落實全員安全生產責任制，組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃，督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程。，加強作業(yè)人員安全教育，強化員工安全意識。

（二）強化現(xiàn)場作業(yè)管理

正生泰公司必須將安全主體責任落到實處，嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員在作業(yè)過程中存在的問題，教育并監(jiān)督好作業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護用品，堅決杜絕制度流于形式的問題，安排專門安全管理人員，保障措施到位，確保各項安全生產措施落到實處。

（三）規(guī)范統(tǒng)一協(xié)調管理

豐彩熠熠公司要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，落實安全要求，加強外來作業(yè)人員的安全培訓教育，堅決杜絕“以包代管、包而不管”，及時告知作業(yè)場所存在的安全隱患及風險，明確安全生產管理職責、義務和應當采取的安全措施，同時指定專職安全生產管理人員進行檢查與協(xié)調管理。