2024年1月25日11時(shí)許，上海晉滬印務(wù)有限公司在普陀區(qū)紅柳路355號(hào)西側(cè)廠房?jī)?nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)）及《上海市實(shí)施

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海晉滬印務(wù)有限公司“1·25”一般機(jī)械傷害事故是一起因企業(yè)違規(guī)從事印刷經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，作業(yè)人員違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.上海晉滬印務(wù)有限公司（下文簡(jiǎn)稱“晉滬公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310120054573111M，注冊(cè)地址位于上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)鐘家村708號(hào)3幢312室，法定代表人王光耀。晉滬公司自2021年起，租賃紅柳路355號(hào)西側(cè)廠房從事印刷經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

2.上海東奇文化傳播有限公司（下文簡(jiǎn)稱“東奇公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913101165997070605，注冊(cè)地址位于上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)亭衛(wèi)公路3688號(hào)3幢355室，法定代表人貢粉蘭。東奇公司為事發(fā)廠房的出租方，該廠房由東奇公司在2016年搭建。

（二）合同簽訂情況

2023年12月1日，東奇公司與晉滬公司簽訂了《房屋租賃合同》，晉滬公司租賃紅柳路355號(hào)西側(cè)約90平米廠房。

2023年11月28日，東奇公司與晉滬公司簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，東奇公司負(fù)責(zé)對(duì)出租廠房（附屬場(chǎng)所）內(nèi)的公共通道、疏散通道等公共設(shè)施的管理，晉滬公司對(duì)承租區(qū)域或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)、承擔(dān)責(zé)任，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中違反協(xié)議有關(guān)規(guī)定，造成一切生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的安全事故或第三人員損害的，負(fù)全部安全責(zé)任。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

晉滬公司除法定代表人王光耀外，僅有陳X（死者）一名員工，該公司未取得印刷經(jīng)營(yíng)許可證從事印刷經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年1月25日上午，王光耀和陳X兩人在紅柳路355號(hào)西側(cè)廠房里工作，陳X操作單色印刷機(jī)進(jìn)行印刷作業(yè)，王光耀在一旁裁紙。11時(shí)10分許，王光耀聽到陳X“哇”的叫了一聲后，跑過去看到陳X蹲在印刷機(jī)機(jī)腹下方，右手肘被卷進(jìn)了印刷機(jī)輥?zhàn)又?。（事發(fā)時(shí)陳X位置如圖1紅框所示）

圖1 ?事發(fā)單色印刷機(jī)

（五）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，在2樓辦公的某廣告公司員工張宗義看到王光耀在廠房門口神色慌張，詢問得知陳X被夾到機(jī)器里遂奔到樓下，同時(shí)喊了1樓隔壁公司的謝升引一起去幫忙。二人看到陳X蹲在機(jī)腹下方，右臂抬起，頭耷拉著，人已經(jīng)不動(dòng)彈了，右肩及右大臂處衣服被卷進(jìn)印刷機(jī)里面，便使用螺絲刀立刻對(duì)機(jī)器表面部件進(jìn)行拆卸，但未救出陳X。王光耀撥打了報(bào)警電話，11時(shí)20分鐘許，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)給陳X進(jìn)行了心電圖檢測(cè)，宣告死亡。11時(shí)30分許，消防救援到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)破拆了機(jī)器后將陳X從機(jī)器中抬出。

（六）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于普陀區(qū)紅柳路355號(hào)西側(cè)一棟彩鋼板搭建的廠房?jī)?nèi)，廠房中部南北向放置有一臺(tái)德國(guó)海德堡印刷機(jī)械股份有限公司生產(chǎn)的單色印刷機(jī)（西德制造），該單色印刷機(jī)長(zhǎng)310厘米，寬140厘米，高185厘米，北側(cè)為印刷裝置，南側(cè)為進(jìn)紙裝置，機(jī)器西側(cè)有一操作臺(tái)，帶有紅色開關(guān)。（見圖1、圖2）

印刷機(jī)已進(jìn)行了破拆，進(jìn)紙裝置與印刷裝置連接處分離，西側(cè)最大間隙32厘米，機(jī)腹下方有寬65厘米、高75厘米空隙，輥?zhàn)由暇碛兴{(lán)黑色衣物布料，地面可見散落的電線和棉花，現(xiàn)場(chǎng)未見血跡。（圖3）

圖2??印刷機(jī)銘牌?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖3??機(jī)腹下方近景

（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成陳X（男，53歲，上海市崇明區(qū)人，身份證號(hào)：310XXXXXXXXXXXX138）一人死亡，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失因晉滬公司與陳X家屬未達(dá)成賠償協(xié)議暫無法統(tǒng)計(jì)。

二、事故原因分析

（一）直接原因分析

陳X安全意識(shí)淡薄，在操作單色印刷機(jī)進(jìn)行印刷過程中，違反操作規(guī)程，鉆進(jìn)機(jī)腹下方調(diào)節(jié)正在運(yùn)行中的印刷機(jī)，衣物不慎卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的輥?zhàn)又?，造成機(jī)械窒息死亡。

（二）間接原因分析

晉滬公司未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)、不熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患是事故發(fā)生的間接原因。

（三）其他可能因素排除

經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查，排除刑事案件，出具了《居民死亡確認(rèn)書》（No.2022-3-0001421），確認(rèn)陳X死亡原因?yàn)闄C(jī)械性窒息。

三、事故責(zé)任單位存在的主要問題

（一）不符合印刷業(yè)管理規(guī)定

晉滬公司未經(jīng)出版行政部門批準(zhǔn)取得印刷經(jīng)營(yíng)許可證，擅自從事印刷經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（二）未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

晉滬公司未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員

陳X安全意識(shí)淡薄，在操作單色印刷機(jī)進(jìn)行印刷過程中，違反操作規(guī)程，鉆進(jìn)機(jī)腹下方調(diào)節(jié)正在運(yùn)行中的印刷機(jī)，衣物不慎卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的輥?zhàn)又袑?dǎo)致死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于其已在事故中死亡，建議不再追求其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

王光耀作為晉滬公司法定代表人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）（三）（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議普陀區(qū)公安分局依法追究王光耀刑事責(zé)任。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議

晉滬公司未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理部門依法對(duì)晉滬公司給予行政處罰。

五、事故整改和防范措施

（一）晉滬公司要按照“四不放過”的要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實(shí)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，要建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，堅(jiān)決防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）東奇公司要以此次事故為警醒，加強(qiáng)對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，要及時(shí)督促整改。

（三）區(qū)印刷行業(yè)主管部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，對(duì)未取得印刷經(jīng)營(yíng)許可證從事印刷經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位和個(gè)人要依法予以取締；要結(jié)合日常監(jiān)管工作，督促印刷企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大警示教育力度，防范此類事故再次發(fā)生，確保行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。

（四）桃浦鎮(zhèn)要清醒認(rèn)識(shí)轄區(qū)當(dāng)前安全生產(chǎn)嚴(yán)峻復(fù)雜形勢(shì)，結(jié)合安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，認(rèn)真排查和整改重大事故隱患，持續(xù)推進(jìn)本轄區(qū)企業(yè)安全管理水平提升，著力從根本上消除事故隱患、從根本上解決問題，全力壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效防范和堅(jiān)決遏制安全事故發(fā)生。