那到底是什么原因?qū)е铝诉@次事故呢？

經(jīng)過(guò)深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接罪魁禍?zhǔn)资且粔K不合格的玻璃視鏡。

由于聚乙烯系統(tǒng)運(yùn)行不正常，造成壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達(dá)到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過(guò)程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。這就是事故發(fā)生的直接原因。

找到事故的直接原因，同時(shí)也引起公司對(duì)不合格玻璃視鏡的采購(gòu)、改造現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理、質(zhì)量控制、裝置運(yùn)行狀況等等一系列問(wèn)題的深思。發(fā)生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上出了問(wèn)題，才導(dǎo)致如此嚴(yán)重事故的發(fā)生。

通過(guò)多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購(gòu)、工程建設(shè)、生產(chǎn)操作和工藝管理、裝置設(shè)計(jì)、用工管理等各個(gè)方面都存在問(wèn)題，教訓(xùn)十分深刻。

第一，采購(gòu)環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問(wèn)題。

事故發(fā)生的直接原因是視鏡破裂，這塊視鏡的公稱(chēng)壓力為2.5MPa。根據(jù)事后解讀DCS記錄，在0.5 MPa時(shí)視鏡就破裂了。

那么，這個(gè)視鏡是怎么采購(gòu)的呢？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，視鏡采購(gòu)單上的供應(yīng)商是北京閥門(mén)總廠。但是北京閥門(mén)總廠根本不生產(chǎn)視鏡，而是北京閥門(mén)總廠的一個(gè)代理商從溫州某個(gè)經(jīng)銷(xiāo)點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)的。視鏡是由上海郊區(qū)一個(gè)小廠生產(chǎn)的。事故后，通過(guò)對(duì)該廠進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)小廠根本沒(méi)有什么質(zhì)量檢驗(yàn)手段，所以其產(chǎn)品是不是合格也就無(wú)人知曉。更為惡劣的是，事故發(fā)生后，代理商為了逃避責(zé)任，讓上海另一個(gè)玻璃制造廠出據(jù)一個(gè)假產(chǎn)品合格證書(shū)。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)到遼化的視鏡沒(méi)有產(chǎn)品合格證而是一個(gè)檢驗(yàn)單，檢驗(yàn)的項(xiàng)目也有問(wèn)題。所以說(shuō)，是物資采購(gòu)人員、驗(yàn)貨人員嚴(yán)重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。

第二，工程施工管理混亂。