前言

　　本標(biāo)準(zhǔn)的第6.1條為推薦性的，其余為強(qiáng)制性的。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起，原標(biāo)準(zhǔn)GB17059-1997與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

　　在職業(yè)活動(dòng)中接觸黃磷可引起急性或慢性中毒，二者問(wèn)既有聯(lián)系，又有差別，在發(fā)病規(guī)律與臨床表現(xiàn)上均不相同。為保護(hù)接觸者健康，規(guī)范磷中毒的診斷，有效地防治磷中毒，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

　　本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)職業(yè)病診斷規(guī)律統(tǒng)一性、外因性疾病靶器官損害相同、臨床表現(xiàn)有一致性的原則，在編制以化學(xué)性肝臟損害為主要臨床表現(xiàn)的急性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)引用GBZ59《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、GBZ51《職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);在鑒別診斷要點(diǎn)、急慢性肝病常規(guī)功能試驗(yàn)部分，也參照該標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)職業(yè)有害作業(yè)人群有健康檔案并作系統(tǒng)跟蹤觀察的行業(yè)優(yōu)勢(shì)，在做好疾病鑒別診斷，特別是中毒早期臨床表現(xiàn)與一般常見(jiàn)疾病難以區(qū)別時(shí)，以對(duì)待特殊人群應(yīng)作特殊觀察、尋找疾病進(jìn)行性變化與持續(xù)接觸的關(guān)系作指導(dǎo)思想編制慢性磷中毒的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

　　本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄，附錄B是規(guī)范性附錄。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部提出并歸口。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由遼寧省職業(yè)病防治院、山東省煙臺(tái)市職業(yè)病防治院負(fù)責(zé)起草。廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究所、武漢市化工職業(yè)病防治研究所、山東省勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、山東省淄博市職業(yè)病防治院及山東醫(yī)科大學(xué)口腔系參加起草。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　　職業(yè)性磷中毒是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中接觸黃磷所引起的全身性疾病。短期內(nèi)接觸大劑量的黃磷或黃磷灼傷引起的以肝、腎損害為主要表現(xiàn)者為急性磷中毒;長(zhǎng)期接觸引起的以牙齒及下頜骨損害為主要表現(xiàn)者為慢性磷中毒，可伴有肝、腎損害。

　　1范圍

　　本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

　　本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)活動(dòng)中由于接觸黃磷引起的中毒，不適用于赤磷、紫磷、黑磷等引起的中毒。非職業(yè)活動(dòng)中接觸黃磷引起的中毒，亦可參照使用本標(biāo)準(zhǔn)。

　　2規(guī)范性引用文件

　　下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

　　GBZ59職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　GBZ51職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　3診斷原則

　　3.1根據(jù)短時(shí)期內(nèi)吸入大量黃磷蒸氣或黃磷灼傷的職業(yè)史，有以急性肝、腎損害為主的臨床表現(xiàn)、綜合分析并排除其他病因所致的類似疾病，方可診斷為急性磷中毒。

　　3.2根據(jù)長(zhǎng)期密切接觸黃磷蒸氣或含黃磷粉塵的職業(yè)史，有以進(jìn)行性牙周組織、牙體及下頜骨損害為主的臨床表現(xiàn)，也可有肝、腎損害，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)資料等綜合分析，排除其他病因所引起的類似疾病后，方可診斷為慢性磷中毒。

　　4觀察對(duì)象

　　長(zhǎng)期密切接觸磷蒸氣或含黃磷粉塵后，出現(xiàn)牙周萎縮、牙周袋加深、牙松動(dòng)等，下頜骨X射線可見(jiàn)兩側(cè)齒槽嵴輕度吸收，呈水平狀。

　　5診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　5.1急性磷中毒

　　5.1.1輕度中毒

　　吸入高濃度黃磷蒸氣數(shù)小時(shí)后或黃磷灼傷后1-10天左右出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀，并有肝臟腫大及壓痛，伴有肝功能試驗(yàn)異常，符合急性輕度中毒性肝病;可有血尿、蛋白尿、管型尿，符合急性輕度中毒性腎病。

　　5.1.2中度中毒

　　上述癥狀加重，開出現(xiàn)下列情況之一者:

　　a)肝臟明顯腫大及壓痛，肝功能明顯異常，符合急性中度中毒性肝病;

　　b)腎功能不全，尿素氮及血漿肌酐升高，符合急性中度中毒性腎病。

　　5.1.3重度中毒

　　在上述臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，開出現(xiàn)下列情況之一者:

　　a)急性肝功能衰竭;

　　b)急性腎功能衰竭。

　　5.2慢性磷中毒

　　5.2.1輕度中毒

　　臨床動(dòng)態(tài)觀察一年以上，經(jīng)對(duì)癥治療，上述癥狀呈進(jìn)行性加重、齒槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/3牙周膜間隙增寬、變窄或消失、骨硬板增厚，下頜骨體部可見(jiàn)骨紋理增粗或稀疏、排列紊亂;可有呼吸道粘膜刺激癥及消化系統(tǒng)癥狀。

　　5.2.2中度中毒

　　上述癥狀加重，下頜骨后牙區(qū)出現(xiàn)對(duì)稱性骨質(zhì)致密影，周界不清，可有頦孔增大，邊緣模糊。

　　5.2.3重度中毒

　　在上述臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，下頜骨出現(xiàn)頜骨壞死或有矮管形成。

　　6處理原則

　　6.1治療原則

　　6.1.1急性磷中毒

　　6.1.1.1病因治療

　　a)吸入高濃度黃磷蒸氣后應(yīng)迅速離開現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣新鮮處;

　　b)黃磷灼傷皮膚后應(yīng)立即用清水沖洗，滅磷火，清除嵌入組織中的黃磷顆粒，阻止黃磷吸收，可參照GBZ51進(jìn)行治療。

　　6.1.1.2對(duì)癥及支持治療

　　a)可適當(dāng)選用腎上腺皮質(zhì)激素、氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑等;

　　b)注意保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;

　　c)對(duì)中毒性肝病采用保肝及營(yíng)養(yǎng)療法等對(duì)癥治療;

　　d)對(duì)中毒性腎病注意防治血容量不足，改善腎臟微循環(huán)等對(duì)癥治療與支持治療，必要時(shí)可采用血液凈化療法。

　　6.1.2慢性磷中毒

　　6.1.2.1注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療口腔各種疾患，盡早修復(fù)牙體;

　　6.1.2.2下頜骨壞死或骨髓炎者應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療;

　　6.1.2.3注意保護(hù)肝、腎功能，并給予對(duì)癥治療。

　　6.2其他處理

　　6.2.1急性磷中毒

　　輕度中毒治愈后一般應(yīng)暫時(shí)調(diào)離黃磷作業(yè)，中、重度中毒治愈后一般不應(yīng)從事黃磷作業(yè)。

　　6.2.2慢性磷中毒

　　6.2.2.1輕度中毒治愈后可從事原工作，如病情呈進(jìn)行性加重，應(yīng)調(diào)離黃磷作業(yè)。

　　6.2.2.2中、重度中毒應(yīng)調(diào)離黃磷作業(yè)。

　　7正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明

　　見(jiàn)附錄A(資料性附錄)，附錄B(規(guī)范性附錄)。

　附錄A

　　(資料性附錄)

正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明

　　A.1本標(biāo)準(zhǔn)適用于由黃磷引起的職業(yè)性急、慢性中毒。急性磷中毒以肝、腎損害為主，重度中毒時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙等;慢性磷中毒以牙齒及下頜骨損害為主，可伴有肝、腎損害。在臨床觀察中要以整體觀點(diǎn)來(lái)觀察及評(píng)價(jià)其病情，應(yīng)注意到黃磷對(duì)機(jī)體的多臟器損害。

　　A.2急性磷中毒

　　A.2.1黃磷灼傷常用1%～2%硫酸銅清洗創(chuàng)面、滅磷火，但過(guò)量可引起急性銅中毒導(dǎo)致溶血，因此要特別注意這一副作用;現(xiàn)多主張用2%～3%硝酸銀溶液清洗至無(wú)磷火為止。

　　A.2.2黃磷灼傷面積較小時(shí)即可發(fā)生中毒，液態(tài)黃磷灼傷面積5%可致死，灼傷后1～10天左右可出現(xiàn)肝、腎等臟器病變，這些情況應(yīng)予以重視;其分級(jí)指標(biāo)應(yīng)按急性中毒性肝病及腎病的診斷步驟及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　A.2.3急性磷中毒時(shí)肝功能常規(guī)檢查項(xiàng)目可參照GBZ59進(jìn)行檢測(cè)。

　　A.2.4急性磷中毒時(shí)腎功能檢測(cè)項(xiàng)目可用尿素氮、血漿肌酐、尿鈉及尿量測(cè)定等。

　　A.2.5急性磷中毒時(shí)血磷可升高、血鈣可降低，但由于測(cè)定結(jié)果受其他因素的影響，故不列為分級(jí)指標(biāo)。

　　A.2.6本標(biāo)準(zhǔn)提出急性磷中毒所致肝病的治療原則，可參照GBZ59執(zhí)行。

　　A.3慢性磷中毒

　　A.3.1慢性磷中毒，目前尚缺乏敏感、特異的診斷指標(biāo)，不能僅憑一次檢查即做出診斷，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與治療，以提供接觸黃磷后牙齒、頜骨及肝臟逐年變化的完整、全面臨床資料，自身對(duì)照，結(jié)合職業(yè)史，車間空氣中黃磷濃度測(cè)定結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，并做好鑒別診斷，方可明確診斷;在有口腔病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟損害者可按GBZ59相關(guān)條文處理。

　　A.3.2慢性磷中毒的牙周、牙體及下頜骨病變，好發(fā)生于雙側(cè)后牙、常為多顆牙齒、往往兩側(cè)對(duì)稱，以下頜骨為多，經(jīng)一年以上治療仍進(jìn)行性加重，并常伴有呼吸道粘膜刺激癥狀及消化系統(tǒng)癥狀，此可與非職業(yè)性口腔疾病相鑒別，因非職業(yè)性口腔疾病多為單牙或雙牙發(fā)病，且部位不固定、不對(duì)稱，亦很少有其他系統(tǒng)癥狀相伴隨。

　　A.3.3根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料慢性磷中毒時(shí)可有肝、腎損害，因病例很少，故暫不以肝、腎損害作為診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。肝、腎損害雖少見(jiàn)，但不能忽視，因此對(duì)黃磷生產(chǎn)者進(jìn)行體檢時(shí)應(yīng)注意全身健康情況，有條件應(yīng)做好健康監(jiān)護(hù)工作。

　　A.3.4慢性輕度中毒性肝病肝功能試驗(yàn)ALT、AST等常無(wú)異常，血清膽汁酸測(cè)定、吲垛氰綠滯留試驗(yàn)(ICG)較為敏感;腎功能試驗(yàn)可用尿常規(guī)、尿蛋白定量及尿鈉測(cè)定等，可根據(jù)臨床情況選擇觀察項(xiàng)目。

　　A.4磷有四種同素異形體，即黃磷(又稱白磷)、赤磷(又稱紅磷)、紫磷、黑磷，其中黃磷毒性最大，其余毒性很小，如制品不純含有黃磷時(shí)，有引起磷中毒的可能，因此在診斷后應(yīng)加括號(hào)將含有黃磷的同素異形體的名稱注明，以區(qū)別純黃磷引起的中毒。

　　附錄B

　　(規(guī)范性附錄)

下頜骨x線檢查要求

　　B.1下頜骨坐(立)位側(cè)面像

　　B.1.1膠片5X7橫放。

　　B.1.2距離55～6Ocm。

　　B.1.3位置擺法:患者倒位坐(立)于攝影架前，被檢測(cè)下頜骨靠近攝影架，兩臂放于身旁，下頜骨放往向被檢測(cè)傾斜30度角架上的暗盒。頜部前伸，將被檢測(cè)下頜骨體盡量與暗盒平行，暗合前緣包括下頜骨聯(lián)合，下線與下頜下緣相齊。

　　B.1.4中心線向頭側(cè)傾斜30度，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)下頜角的下方5Cm處。

　　B.2下頜骨仰臥側(cè)面像(沒(méi)有立位攝影架可用此法)

　　B.2.1膠片5×7橫放。

　　B.2.2距離6Ocm。

　　B.2.3位置擺法:患者仰臥于攝影臺(tái)上，兩臂放于身旁，頭部轉(zhuǎn)向被檢測(cè)，對(duì)側(cè)肩部用枕頭或沙袋墊高。為避免頸椎與下頜骨的重疊，領(lǐng)部前伸，將被檢測(cè)下頜骨體部放平，盡量與暗盒平行。暗盒前緣包括下頜骨聯(lián)合，下線與下頜下線相齊。

　　B.2.4中心線向頭側(cè)傾斜30度，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)下頜角的下方5cm處。

　　B.3暗室要求

　　顯定影液要按所用之X射線膠片說(shuō)明中的配方進(jìn)行配制。顯影時(shí)間為4～6min。藥液溫度在攝氏18～22℃之間。

　　B.4膠片質(zhì)量要求

　　B.4.1按照沖洗中的X射線片要求被檢測(cè)下頜骨體顯示清楚，不能變形(太寬或太窄)，對(duì)側(cè)的下頜骨不要重疊，被檢測(cè)顯示出4-5顆牙齒。

　　B.4.2牙齒、根周及顱骨的結(jié)構(gòu)顯示清楚。

　　B.5慢性中毒時(shí)上下頜骨均可受到損害，但下頜骨較多見(jiàn)，如病情診斷需要時(shí)應(yīng)加照相應(yīng)部位牙齒及上頜骨像。