職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)吸收大劑量化學(xué)物所引起的以血液系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的急性全身性疾病。
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)活動(dòng)中接觸本標(biāo)準(zhǔn)附錄A所列血液毒物引起的急性中毒性血液系統(tǒng)疾病。在非職業(yè)活動(dòng)中所發(fā)生的急性中毒性血液系統(tǒng)疾病，也可參考使用本標(biāo)準(zhǔn)。
2 引用標(biāo)準(zhǔn)
下列標(biāo)準(zhǔn)所包含的條文，通過(guò)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用而構(gòu)成為本標(biāo)準(zhǔn)的條文。本標(biāo)準(zhǔn)出版時(shí)，所示版本均為有效。所有標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)被修訂，使用本標(biāo)準(zhǔn)的各方應(yīng)探討使用下列標(biāo)準(zhǔn)最新版本的可能性。
GB16852.1—1997 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷 第1部分：職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷總則
GB16852.2—1997 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷 第2部分：職業(yè)性急性隱匿式化學(xué)物中毒的診斷規(guī)則
GB/T16180—1996 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定
3 診斷原則
根據(jù)短期內(nèi)較高濃度化學(xué)毒物的職業(yè)接觸史，出現(xiàn)以血液系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)及有關(guān)的血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合必要的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料，排除其他原因特別是藥物引起的血液疾病后，方可診斷為職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病。
4 臨床類型及診斷分級(jí)
職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)臨床類型如下：
4．1 中毒性溶血性貧血
4．1．1 輕度中毒：中毒后出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱、腰痛、倦怠、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛。皮膚鞏膜黃染，貧血外觀。血液檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，赫恩滋小體出現(xiàn)；尿常規(guī)檢查尿呈紅茶色，尿潛血陽(yáng)性，蛋白陽(yáng)性，有紅、白細(xì)胞及管型，血尿素氮基本正常。
4．1．2 重度中毒：發(fā)病急劇，突然寒戰(zhàn)、高熱、譫妄、抽搐、昏迷、紫紺、鞏膜深度黃染，少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重貧血，紅細(xì)胞及血紅蛋白顯著減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增加，赫恩滋小體大量出現(xiàn)，尿呈深醬油色，尿潛血強(qiáng)陽(yáng)性，血尿素氮急劇升高，呈現(xiàn)急性腎功能衰竭表現(xiàn)。
4．2 中毒性高鐵血紅蛋白血癥（MHb）
4．2．1 輕度中毒：一般MHb濃度在10%以上，口唇周圍呈紫紺，可無(wú)癥狀。
4．2．2 中度中毒：MHb濃度在40%~60%，除有顯著紫紺外，出現(xiàn)缺氧癥狀，如頭痛、頭暈、疲乏、無(wú)力、全身酸痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等。
4．2．3 重度中毒：MHb濃度在60%以上，上述癥狀明顯加重外，顏面呈紫紺，尿呈葡萄酒色或暗褐色，可發(fā)生急性循環(huán)衰竭，昏迷，死亡。
4．3 中毒性硫化血紅蛋白血癥
4．3．1 主要表現(xiàn)為缺氧，可有紫紺、頭痛等，部分病人可并存高鐵血紅蛋白出現(xiàn)溶血表現(xiàn)。
4．3．2 血硫血紅蛋白占血紅蛋白總量2%，甚至達(dá)10%以上。
4．4 中毒性急性再生障礙性貧血（重型—Ⅰ型）
4．4．1 起病急，呈進(jìn)行性貧血、出血傾向，感染發(fā)熱。
4．4．2 周圍血象：紅細(xì)胞及血紅蛋白下降較快，白細(xì)胞極度減少（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L），血小板明顯降低（＜20×109/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對(duì)值＜15×109/L。
4．4．3 骨髓象：有核細(xì)胞增生低下，粒、紅和巨核系細(xì)胞明顯減少，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多，漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞易見(jiàn)。骨髓活檢造血組織減少，大多為脂肪組織取代。
4．5 中毒性粒細(xì)胞缺乏癥
4．5．1 起病急，突然畏寒、高熱，出汗，頭痛，全身及關(guān)節(jié)酸痛，其后出現(xiàn)咽峽炎伴頜下、頸淋巴結(jié)腫大。幾天后有壞死性潰瘍，常見(jiàn)于扁桃體、軟腭、唇、舌、皮膚、鼻腔、直腸、肛門及陰道等處，并繼發(fā)膿毒血癥。
4．5．2 周圍血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)極度減少，中性粒細(xì)胞僅可占1%~2%。紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)基本正常。
4．5．3 骨髓象：骨髓象中分葉核、桿狀核、晚幼及中幼粒細(xì)胞常缺如，僅見(jiàn)少量原粒和早幼粒細(xì)胞，但漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例增加。紅系和巨核細(xì)胞系大致正常。
4．6 中毒性血管性紫癜
4．6．1 皮膚出血，多見(jiàn)于四肢、臀部呈現(xiàn)水腫性瘀點(diǎn)融合成片或成血泡；也有便血、腹痛及關(guān)節(jié)痛等。
4．6．2 血小板計(jì)數(shù)，出血或凝血時(shí)間正常。毛細(xì)血管脆性檢查陽(yáng)性。
4．7 中毒性血小板減少癥
4．7．1 出血以四肢皮膚和鼻、齒齦、舌、口腔粘膜為多見(jiàn)，少見(jiàn)有咯血、嘔血、血尿、黑糞及眼底和顱內(nèi)出血。
4．7．2 血小板計(jì)數(shù)減少（＜50×109/L）。
4．7．3 骨髓象：巨核細(xì)胞減少，紅系和粒系細(xì)胞大致正常。可有核左移現(xiàn)象。
4．7．4 出血時(shí)間可延長(zhǎng)，血塊退縮不良、凝血酶原消耗時(shí)間異常，凝血時(shí)間可正常。
4．7．5 免疫機(jī)制引起的血小板減少，可檢出血小板膜相關(guān)抗體。
4．8 中毒性血小板功能異常
4．8．1 癥狀輕重不一，多見(jiàn)有鼻出血、齒齦出血，重癥者也可有皮血腫、血尿、黑糞等。
4．8．2 血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間正常。血小板粘附和血小板凝聚功能降低。血小板第Ⅲ因子缺乏或釋放障礙。
4．9 中毒性凝血酶原合成障礙
4．9．1 可見(jiàn)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、月經(jīng)量過(guò)多以及血尿、黑糞、咯血及顱內(nèi)出血等。
4．9．2 凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）延長(zhǎng)，凝血時(shí)間（CT）和復(fù)鈣時(shí)間延長(zhǎng)。
4．10 中毒性播散性血管內(nèi)凝血
4．10．1 見(jiàn)于各種重癥化學(xué)毒物中毒。
4．10．2 多發(fā)性出血傾向。
4．10．3 多發(fā)性微血管血栓，出現(xiàn)相應(yīng)部位栓塞的癥狀和體征。
4．10．4 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克。
4．10．5 實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板呈動(dòng)態(tài)持續(xù)減少；血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或進(jìn)行性下降；3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）大于20mg/L；PT和KPTT延長(zhǎng)等。
5 治療原則
5．1 脫離接觸，消除污染，安靜休息。如有指征可應(yīng)用特效解毒藥物。
5．2 中毒性溶血性貧血采取堿化尿液，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素控制溶血，保護(hù)腎臟功能，重癥者采用血液凈化療法等。
5．3 中毒性高鐵血紅蛋白血癥的治療可用美藍(lán)和維生素C以及糾正缺氧等對(duì)癥、支持治療。美藍(lán)用量為1mg/kg，緩慢靜注，患有6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥者不宜應(yīng)用，以免發(fā)生溶血反應(yīng)。
5．4 中毒性硫血紅蛋白血癥的治療，主要為對(duì)癥治療，使用美藍(lán)和維生素C無(wú)效。
5．5 中毒性急性再生障礙性貧血：輸血、雄性激素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，控制感染等，重型者可選擇試用抗淋巴（胸腺）細(xì)胞球蛋白、環(huán)胞菌素A或異基因骨髓移植。
5．6 中毒性粒細(xì)胞缺乏癥可用粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF）。
5．7 中毒性血管性紫癜、中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內(nèi)凝血等出凝血機(jī)制障礙的治療，按內(nèi)科治療原則處理。
6 勞動(dòng)能力鑒定
中毒性溶血性貧血及中毒性高鐵血紅蛋白血癥者治愈后，輕度中毒者是否調(diào)離原工種可視病情及勞動(dòng)條件等情況而定。中度、重度中毒者應(yīng)調(diào)離原工種。溶血性貧血者根據(jù)有無(wú)后遺腎臟損害及其程度安排輕工作或休息。
中毒性硫化血紅蛋白血癥、中毒性粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性急性再生障礙性貧血和中毒性血管性紫癜、中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內(nèi)凝血等出凝血機(jī)制障礙的病人治愈后調(diào)離原工種，休息或安排輕工作。
7 健康檢查的要求
7．1 血液毒物作業(yè)工人應(yīng)做就業(yè)前體檢，體檢項(xiàng)目包括內(nèi)科檢查，并作血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)胞分類、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血紅蛋白定量、血小板計(jì)數(shù)。
7．2 工作后每年定期體檢一次，檢查項(xiàng)目除就業(yè)前體檢項(xiàng)目外，應(yīng)按毒物的血液毒性質(zhì)，選做網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、高鐵血紅蛋白測(cè)定、赫恩滋小體檢查等。
8 職業(yè)禁忌證
a） 各種血液疾病及遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷癥及血小板功能缺陷癥。
b） 腎臟及肝臟疾病。
c） 明顯的心肺疾患。
附錄A
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A1 可能引起職業(yè)性急性中毒性血液系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)毒物
A1．1 本標(biāo)準(zhǔn)所指的職業(yè)性毒物的含義
職業(yè)性血液毒物是指以血液和/或造成組織為靶器官或主要靶器官之一或引起血液系統(tǒng)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的各種生產(chǎn)性化學(xué)毒物。
A1．2 可能引起血液改變的常見(jiàn)有關(guān)毒物
A1．2．1 引起職業(yè)性急性中毒性溶血性貧血的毒物：砷化氫、硫酸銅、鉛、鉻酸、萘、銻、銻化氫、氯酸鹽、甲硫醇、苯肼、苯的氨基硝基化合物（苯胺、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基甲苯、硝基苯胺、硝基萘胺、硝基氯苯、硝基氯甲苯）、氧化偶氮苯、敵敵畏、樂(lè)果、對(duì)硫磷、有機(jī)氯農(nóng)藥、殺蟲(chóng)脒、擬除蟲(chóng)菊酯、敵稗、五氯苯酚、抗枯靈、甲胺磷、可殺得、雙效靈、鄰甲苯胺。
A1．2．2 引起職業(yè)性急性中毒性高鐵血紅蛋白血癥的毒物
A1．2．2．1 芳香族氨基硝基化合物
苯胺類：苯胺、苯二胺、甲基苯胺、二甲基苯胺、乙基苯胺、甲氧基苯胺、乙氧基苯胺、甲基乙基苯胺、丙酰苯胺、二氨基苯胺、對(duì)氯苯胺、鄰氯甲苯胺、對(duì)溴苯胺、硝基苯胺、對(duì)硝基苯胺、硝基甲苯胺、甲基四硝基苯胺、對(duì)硝基鄰甲苯胺。
苯基羥胺類：苯基羥胺、氯苯基羥胺。
萘胺類：硝基萘胺。
硝基苯類：硝基苯、硝基甲苯、二硝基甲苯、二硝基苯、三硝基甲苯、亞硝基苯、間氨基硝基甲苯、鄰硝基氯苯、對(duì)硝基氯苯、硝基氯苯、間氯硝基苯、二硝基氯苯、對(duì)氨基苯丙酮
苯酚類：對(duì)氨基酚、甲基氨基酚、二甲基氨基苯酚、焦榕酚。
苯肼類：苯肼。
A1．2．2．2 農(nóng)藥：殺蟲(chóng)脒（氯苯脒）、螟鈴畏（對(duì)氯鄰甲苯二甲基硫脲）、敵稗（N-3，4-二氯苯基丙酰胺）、除草醚（2，4-二氯苯基-4-硝基苯基醚）、滅草靈。
A1．2．2．3 其他：氮氧化物、亞硝酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸乙酯、氯酸鹽、亞氯酸鹽。
A1．2．3 引起中毒性硫血紅蛋白血癥的毒物；代森鋅（乙撐雙二硫代氨基甲酸類）、乙酰苯胺等。
A1．2．4 引起中毒性急性再生障礙性貧血的毒物：苯、四氯化碳、三氧化二砷。
A1．2．5 引起中毒性粒細(xì)胞缺乏癥的毒物：氮芥、噻替哌等。
A1．2．6 引進(jìn)中毒性血管性紫癜的毒物：金、汞、二二三、有機(jī)磷酸酯類、軍用毒氣（路易氏氣等）。
A1．2．7 引起中毒性血小板減少癥的毒物：苯、鉛、砷、碘化物、三硝基甲苯、苯砷化合物、四氯化碳、二二三、六六六、金制劑、乙醇等。
A1．2．8 引起中毒性血小板功能異常的毒物：聚乙烯吡咯烷、氰化鉀、碘乙酸、甲基硝酸汞、對(duì)位氯汞、苯甲酸等。
A1．2．9 引起中毒性凝血酶原合成障礙的毒物；敵鼠、殺鼠靈、克滅鼠等。
A1．2．10 引起中毒性播散性血管內(nèi)凝血的毒物
各種化學(xué)毒物重度急性中毒并發(fā)成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性溶血、肝或腎嚴(yán)重?fù)p害等，可發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。
A1．2．11 符合A1.1含義的其他毒物。
A2 本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍
本標(biāo)準(zhǔn)適用于從事任何職業(yè)情況下接觸本標(biāo)準(zhǔn)附錄A1所列的血液毒物而發(fā)生的急性（含亞急性）中毒性血液系統(tǒng)疾病。
A3 診斷職業(yè)性急性中毒性血液系統(tǒng)疾病，除根據(jù)職業(yè)接觸史、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、臨床表現(xiàn)外，應(yīng)特別注重血液學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查項(xiàng)目除常規(guī)檢查外，可根據(jù)血液疾病的臨床類型及鑒別診斷的需要來(lái)確定。
A4 血中高鐵血紅蛋白分光光度測(cè)定法見(jiàn)GB11513—1989職業(yè)性急性殺蟲(chóng)脒中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則的附錄B。
其他血液學(xué)檢查特別是中毒性播散性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查的方法及正常值可參考國(guó)內(nèi)最新版本的實(shí)用內(nèi)科學(xué)和臨床血液學(xué)專著。
A5 血漿置換和透析療法是目前搶救急性重度中毒性溶血的關(guān)鍵措施，應(yīng)盡早使用。
中毒性高鐵血紅蛋白血癥應(yīng)及早使用美藍(lán)和維生素C。
中毒性硫血紅蛋白血癥應(yīng)對(duì)癥治療，美藍(lán)和維生素C無(wú)效。
中毒性急性再生障礙性貧血、中毒性粒細(xì)胞缺乏癥和中毒性血管性紫癜，中毒性血小板減少癥、中毒性血小板功能異常、中毒性凝血酶原合成障礙及中毒性播散性血管內(nèi)凝血等出凝血機(jī)制障礙的治療按內(nèi)科治療原則處理。
