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項(xiàng)??? 目 | 化驗(yàn)結(jié)果 | 化驗(yàn)醫(yī)師 | 備?注 | |
肝 功 能 | ALT | ? | ? | ? |
HBSAg | ? | ? | ? | |
乙肝二對半 | ? | ? | ? | |
胸部X線檢查 | ? | ? | ? | |
心電圖 | ? | ? | ? | |
體 ? 檢 ? 結(jié) ? 果 ? 及 ? 建 ? 議 | ? ? 結(jié)果:(請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果) ? ①健康或正常??? ②一般或較弱???③有慢性病 ? ④傳染病傳染期?⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘病 ? 說明:一、如選擇上述結(jié)果③,請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示: ??????? 1、心血管病?????????? 2、腦血管病?????????? 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 ??????? 4、慢性消化系統(tǒng)病???? 5、慢性腎炎?????????? 6、結(jié)核病 ??????? 7、神經(jīng)或精神疾病???? 8、糖尿病??????????? ?9、其他????? 二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者,請具體說明:??????????????????? ? ????? ?????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ??????????????????????????????? 體檢醫(yī)院蓋章 ????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? 體檢日期:????? 年?????? 月???? 日 醫(yī)師簽名:???????????? 填表日期:????? 年?????? 月???? 日 |