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一、職業(yè)史(由受檢查本人填寫)
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起止時(shí)間 | 工作單位 | 科室 | 職業(yè) | 有害因素 | 防護(hù)措施 |
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二、既往病史???????????????????????????????????????????????????????????????????
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三、家族病史???????????????????????????????????????????????????????????????????
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四、急慢性病史
病名:?????????????????? 診斷日期:????????????????? 診斷單位:?????????????????
是否痊愈:???????????????????????????????????????????????????????????????????? ??
五、煙酒史:不吸煙,偶吸煙,經(jīng)常吸????????? ???????包/天、共??????????????? 年;
不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒????????? mL/日、共?????????????????? 年;
?六、體征
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項(xiàng)?? 目 | 檢查結(jié)果 | 檢查醫(yī)師 | 備?? 注 |
一般情況 | 一般情況 | ? | ? | ? |
脈率 | 次/分 | ? | ? |
血壓 | mmHg | ? | ? |
五官 | 視力 | 裸視力 | L???????? R | ? | ? |
矯正 | L???????? R | ? | ? |
晶體 | ? | ? | ? |
眼底 | ? | ? | ? |
外耳 | ? | ? | ? |
聽力 | 左 | ? | ? | ? |
有 | ? | ? | ? |
鼻 | ? | ? | ? |
口腔 | ? | ? | ? |
咽喉 | ? | ? | ? |
內(nèi)科 | 心臟 | ? | ? | ? |
肺 | ? | ? | ? |
肝 | ? | ? | ? |
脾 | ? | ? | ? |
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