| ???????????????????????????????????????????? ???????????????編號(hào)：?? |
| 工作票編號(hào) |
| 施工單位 |
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| 作業(yè)所在單位 |
| 施工地點(diǎn) |
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| 電源接入點(diǎn) |
| 電?? 壓 |
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| 作業(yè)內(nèi)容 |
| 申請(qǐng)人 |
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| 作業(yè)時(shí)間 | 從????? ? 年 月 日 時(shí) 分 至????? 年??? 月?? 日?? 時(shí)?? 分 |
| 序號(hào) | 主 要 安 全 措 施 | 確認(rèn)人簽名 |
| 1 | 電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí) |
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| 2 | 電信電纜已確定，保護(hù)措施已落實(shí) |
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| 3 | 地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí) |
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| 4 | 已按施工方案圖劃線施工 |
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| 5 | 作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置 |
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| 6 | 已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐 |
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| 7 | 道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全管理部門 |
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| 8 | 人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道 |
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| 9 | 備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀 |
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| 10 | 作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A.普通燈；B.防爆燈 |
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| 11 | 作業(yè)人員必須佩戴防護(hù)器具 |
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| 補(bǔ)充措施 |
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| 危害
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?識(shí)別 |
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| 施工單位意見 | 作業(yè)所在部門意見 | 基建工程部意見 | 相關(guān)部門意見 | 生產(chǎn)副總意見 |
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| 完工驗(yàn)收 | ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????? ?年? ?月?? 日 ???時(shí) ??分 | 驗(yàn)收人簽名： |
破土作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍
