單位______________       編號(hào)______________

 

1.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.工作的變配電站名稱及設(shè)備雙重名稱

_______________________________________________________________________________

4.工作任務(wù)

5.計(jì)劃工作時(shí)間

自_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

至_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

6.工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設(shè)備名稱）

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.注意事項(xiàng)（安全措施）___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

工作票簽發(fā)人簽名__________簽發(fā)日期_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

8.補(bǔ)充安全措施（工作許可人填寫）

9.確認(rèn)本工作票1～8項(xiàng)

許可工作時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作負(fù)責(zé)人簽名__________    工作許可人簽名__________

10.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項(xiàng)目安全措施

工作班人員簽名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.工作票延期

有效期延長到_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作負(fù)責(zé)人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

12.工作票終結(jié)

全部工作于_____年_____月_____日_____時(shí)_____分結(jié)束，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。

工作負(fù)責(zé)人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

13.備注

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