單位______________       編號(hào)______________

 1.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.電力電纜雙重名稱(chēng)___________________________________________

4.工作任務(wù)

5.計(jì)劃工作時(shí)間

自_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

至_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

6.安全措施（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明）

工作票簽發(fā)人簽名__________簽發(fā)日期_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

7.確認(rèn)本工作票1～5項(xiàng)

工作負(fù)責(zé)人簽名__________

8.補(bǔ)充安全措施

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作負(fù)責(zé)人簽名__________

9.工作許可

（1）在線(xiàn)路上的電纜工作：

工作許可人__________用________方式許可自_____年_____月_____日_____時(shí)_____分起開(kāi)始工作。工作負(fù)責(zé)人簽名__________

（2）在變電站或發(fā)電廠內(nèi)的電纜工作：

安全措施項(xiàng)所列措施中__________（變配電站/發(fā)電廠）部分已執(zhí)行完畢。

工作許可時(shí)間_____年_____月_____日_____時(shí)_____分。

工作許可人簽名__________     工作負(fù)責(zé)人簽名__________

10.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項(xiàng)目安全措施

工作班組人員簽名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11.每日開(kāi)工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫(xiě)）

收工時(shí)間				工作 負(fù)責(zé)人	工作 許可人	開(kāi)工時(shí)間				工作 許可人	工作 負(fù)責(zé)人
月	日	時(shí)	分			月	日	時(shí)	分

12.上作罘延別

有效期延長(zhǎng)到_____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作負(fù)責(zé)人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

工作許可人簽名__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

13.工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)

原工作負(fù)責(zé)人__________離去，變更__________為工作負(fù)責(zé)人。

工作票簽發(fā)人__________ _____年_____月_____日_____時(shí)_____分

14.工作人員變動(dòng)（增添人員姓名、變動(dòng)日期及時(shí)間）

工作負(fù)責(zé)人簽名__________

15.工作終結(jié)

（1）在線(xiàn)路上的電纜工作：工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結(jié)；所裝的工作接地線(xiàn)共_____副已全部拆除，于_____年_____月_____日_____時(shí)_____分工作負(fù)責(zé)人向工作許可人__________用_____方式匯報(bào)。

工作負(fù)責(zé)人簽名__________

（2）在變配電站或發(fā)電廠內(nèi)的電纜工作：在__________（變配電站，發(fā)電廠）工作于_____年_____月_____日_____時(shí)_____分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開(kāi)工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。

工作許可人簽名__________    工作負(fù)責(zé)人簽名__________

16.工作票終結(jié)

臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)；

未拆除或拉開(kāi)的接地線(xiàn)編號(hào)__________等共_____組、接地刀閘共_____副（臺(tái)），已匯報(bào)調(diào)度。

工作許可人簽名__________

17.備注

（1）指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人__________負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)_______________________________________

___________________________________________（地點(diǎn)及具體工作）

（2）其他事項(xiàng)：_____________________________________________________________